康復(fù)期精神病患者認(rèn)知心理治療的遠(yuǎn)期效果對比觀察*

韋德會 韋 江 周慧民 韋吉偉

20世紀(jì) 70年代 Gallhofer就提出精神分裂癥除了陰、陽 性癥狀外,還存在第 3個癥狀成分,即認(rèn)知功能缺陷[1],Har vey PD等也認(rèn)為,患者這種缺陷是一個獨立的癥狀群[2],抗精神病藥物(即使是第二代藥)治療臨床癥狀改善很難引起認(rèn)知功能的變化,而認(rèn)知的改善也不會明顯引起臨床癥狀的改善[3]。因此,很多患者雖已獲臨床治愈,但由于認(rèn)知問題,出院后則難以適應(yīng)社會,這是造成患者疾病經(jīng)常復(fù)發(fā)的重要原因之一。疾病的反復(fù)也給家庭、社會及患者造成極大的負(fù)擔(dān)或痛苦。10余年來,我們在綜合干預(yù)基礎(chǔ)上,采用以改變認(rèn)知為重點的認(rèn)知心理治療技術(shù),對患者進行治療,收到良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 樣本來源于 1996年 5月— 1998年 5月經(jīng)治的精神分裂癥 160例,情感障礙 23例 ,共 183例,男女分別為 141和 42例 ,入組時年齡 19～ 41(27± 7.8)歲 ,病程 3～ 9(5±3.85)年 ,平均受教育程度 8.42年。其中住院患者 126例、門診治療 57例。隨機分為干預(yù)組 92例、對照組 91例。至 2010年 5月研究終止時,干預(yù)組和對照組脫落人數(shù)分別為 11例和16例 ,即干預(yù)組 81例、對照組 75例進入最后資料統(tǒng)計。入組患者均符合 CCMD-3和 ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn);急性期治療后PAN SS減分率≥ 50%或總分≤60%、BPRS減分≥ 50%;排除軀體嚴(yán)重疾病;干預(yù)期間,至少有 1名監(jiān)護人對患者進行監(jiān)護?；颊吆捅O(jiān)護人都知情同意,并承諾配合研究?；颊叩囊话闱闆r、用藥情況及病種兩組間均無顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 兩組患者在使用抗精神病藥物不變的情況下,對照組僅給予一般的精神衛(wèi)生宣教及用藥指導(dǎo),干預(yù)組則在綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上,重點矯正患者不合理的思維和信念,改變其不利的行為模式。具體方法是:①綜合干預(yù):a精神衛(wèi)生知識宣教:講授精神疾病的發(fā)生、發(fā)展過程,掌握藥物治療的處置方法,提高患者對藥物治療的依從性。b家庭社會支持系統(tǒng)的建立:盡可能讓家庭和社會了解到精神病和高血壓、糖尿病等軀體疾病一樣,也應(yīng)得到社會、家庭的理解、關(guān)懷和支持,積極的接納和幫助他們,不應(yīng)受到岐視。c技能訓(xùn)練:根據(jù)患者、家庭及當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況,對患者的各種生存技能,如日常生活、工作、學(xué)習(xí)、人際交往等有計劃的進行訓(xùn)練。d咨詢和隨訪:采用面談或電話兩種形式,隨時解答或幫助患者解決遇到的問題;②認(rèn)知心理治療[4]:分 4階段,依次為:了解目前的困擾、情緒及行為是自己不合理的信念、看法和認(rèn)知缺陷造成的;對自己不良情緒和行為等結(jié)果患者本身是有責(zé)任的;改變或放棄不合理信念;學(xué)習(xí)合理的觀念以及接受理性的生活哲理,減少或避免不合理信念的影響。認(rèn)知治療重點在解決以下4個問題:a對本身疾病的認(rèn)知:首先讓患者認(rèn)識到 ,患精神病和患其他疾病一樣,沒有什么“可恥”或“見不得人”之處;其次要知道精神病是一種高復(fù)發(fā)性疾病,需要藥物的長期維持治療。消除病恥感和提高服藥的依從性。b對社會岐視的正確認(rèn)知:讓患者了解人們的價值觀是不一樣的,對精神病的岐視在所難免,這只不過是諸多負(fù)性社會現(xiàn)象之一,不必大驚小怪,患者應(yīng)予理解性的接納。c對認(rèn)知缺陷的了解:讓患者知道自己不主動、不善交往等很多與人不同之處,相當(dāng)程度是由于自己存在認(rèn)知缺陷,要改變這一現(xiàn)狀以適應(yīng)社會就要積極、主動地不斷學(xué)習(xí)或?qū)嵺`。d對困難和挫折的認(rèn)知:困難和挫折人人都會遭遇到,當(dāng)遇到困難和挫折時,患者不應(yīng)一味的怨天憂人-外歸因 ,要學(xué)會從自身找原因,善于總結(jié)經(jīng)驗或教訓(xùn),不畏艱難,只要努力,相信總會有成功或進步的-自我成長。對患者的每一點進步,治療者應(yīng)予及時的肯定或鼓勵,提高其自信心。

精神衛(wèi)生的宣教、咨詢和隨訪以及認(rèn)知治療,前 3個月每月 2次,第 4個月起每月 1次 ,半年后視情況 2～ 4個月 1次不等。

1.2.2 效果評估 采用陰性和陽性癥狀量表(PANSS)[5]和社會功能缺陷篩查量表(SDSS)[6],對患者的病情和社會功能進行評估,分別于干預(yù)前和干預(yù)后 1、2、4、8、12年末各評定 1次?；颊咴僮≡禾鞌?shù)及住院費用,以每人每次 50天和每人每日 76.67元計算。再就業(yè)收入,按患者就業(yè)所在地收入的不同綜合后,取其平均值 500元 /月計算。

1.3 統(tǒng)計分析 采用 SPSS10.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用i2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 病情和社會功能比較 入組時兩組 PANSS、SDSS基線分的比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后各個時點,干預(yù)組各量表減分均顯著快于對照組(P＜0.05和 0.01),與國內(nèi)文獻報道基本相符[3,7-8]。尤其是干預(yù)的后 8年差異最明顯,見表1。

表 1 干預(yù)組與對照組 PAN SS、SDSS各時點分值比較()

表 1 干預(yù)組與對照組 PAN SS、SDSS各時點分值比較()

注:兩組同期比較 t檢驗,*P＜0.05,**P＜0.01

各時點觀察值 組 別 基線 1年 2年 4年 8年 12年P(guān)AN SS總分 干預(yù)組 (n=81) 47.31± 12.56 44.23± 9.71** 41.13± 10.19**34.45± 6.79** 32.87± 6.54** 31.45± 7.25**對照組 (n=75)48.82± 12.96 45.88± 10.59 45.06± 8.64 44.27± 7.26 41.75± 7.42 42.37± 6.74陽性癥狀 干預(yù)組 (n=81) 9.75± 4.37 8.65± 2.23** 8.14± 3.52** 7.58± 4.15** 7.66± 5.17** 7.45± 4.96**對照組 (n=75) 10.22± 5.19 12.92± 3.41 14.66± 3.84 12.24± 4.57 13.69± 4.75 13.22± 5.84陰性癥狀 干預(yù)組 (n=81) 13.52± 3.56 11.95± 3.41** 10.65± 4.11** 8.46± 4.31** 8.12± 4.11** 7.76± 4.72**對照組 (n=75) 14.28± 4.13 17.06± 5.63 15.92± 4.73 16.55± 4.57 18.87± 4.81 19.18± 5.15一般病理 干預(yù)組 (n=81) 24.04± 7.05 23.63± 4.18* 22.05± 5.94** 17.75± 4.57** 16.91± 4.13** 16.82±4.85**對照組 (n=75) 22.32± 6.59 26.90± 7.14 26.48± 6.13 27.63± 5.61 28.19± 4.57 28.97± 5.62 SDSS 干預(yù)組 (n=81) 5.71± 4.73 3.75± 3.66** 3.27± 3.25** 3.56± 3.64** 2.87± 2.73** 2.69± 2.94**對照組 (n=75) 6.14± 3.52 9.17± 3.28 8.85± 2.93 9.25± 3.78 11.73± 3.91 11.16± 3.27

2.2 復(fù)發(fā)、再住院、再就業(yè)情況比較 干預(yù)后的各個階段,干預(yù)組的復(fù)發(fā)率和再住院率均低于對照組,而再就業(yè)率則顯著高于對照組,差異明顯,P均 ＜0.01,此結(jié)果似高于文獻資料[7-10],見表 2。干預(yù)組中有 14例至今病情一直未反復(fù),復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)次數(shù)明顯減少,間隔的時間也明顯延長。12年中干預(yù)組和對照組復(fù)發(fā)再住院費用分別為 118838.5元和356515.5元(i2=9.83,P＜0.01),住院人次和住院費用對照組恰好高于干預(yù)組 3倍(i2=8.54,P＜0.01)。干預(yù)組和對照組再就業(yè)人員比例為 56:11(i2=10.97,P＜0.01),再就業(yè)月工資合計分別為 22000元和 3500元(i2=11.47,P＜0.01),差異顯著。

表 2 干預(yù)組和對照組復(fù)發(fā)、再住院、再就業(yè)狀況比較[n(%)]

3 討 論

精神分裂癥存在注意障礙、工作記憶和執(zhí)行功能受損等認(rèn)知缺陷問題已是不爭的事實[5-7]。而認(rèn)知缺陷是影響患者社會功能康復(fù)和疾病預(yù)后的重要原因?；颊邔ι鐣牟贿m應(yīng)問題可能由 2種因素構(gòu)成,一是既往資料研究到疾病本身存在的“認(rèn)知缺陷”,二是大多正常人都存在,尤其涉及個人利益時的“認(rèn)知歪曲”。近年很多同道均致力解決精神病患者認(rèn)知缺陷問題,為提高患者社會功能取得了成效。但大多研究都是針對認(rèn)知缺陷進行的,以技能訓(xùn)練為主的干預(yù)措施,而如何讓患者認(rèn)識到自己存在“認(rèn)知缺陷”和“歪曲認(rèn)知”,并讓其自覺地加以改善則研究較少。既往干預(yù)措施在相當(dāng)程度上,患者多是處于被動實行狀態(tài),其遠(yuǎn)期效果能否保持不得而知。

精神病患者本身存在易罹病的個性和認(rèn)知缺陷問題,使其在入會及對待日常生活事件時,可能會出現(xiàn)不主動、不積極或認(rèn)知的歪曲,如因患精神疾病而出現(xiàn)病恥感,對他人歧視而出現(xiàn)自卑感等等。這些歪曲認(rèn)知或不主動使患者無勇氣面對社會、無自信心投入社會活動及不能完成角色任務(wù),影響了其社會功能的恢復(fù),出現(xiàn)適應(yīng)困難現(xiàn)象。故恢復(fù)社會功能,應(yīng)從改變患者的認(rèn)知和不良信念入手。本組通過認(rèn)知治療,啟發(fā)患者認(rèn)識到,自己社會適應(yīng)困難是由于認(rèn)知缺陷和一些歪曲認(rèn)知及不良信念造成的,而不是事件本身。因困難、疾病等負(fù)面事件人人都遭遇,是無法避免的。既然現(xiàn)實改變不了,讓患者何不試著接受患病的現(xiàn)實,對他人歧視也予以理解性的接納,在嘗試一種新的認(rèn)知模式后,感受一下新舊模式給自己情緒帶來的變化有何不同,從中獲得啟迪。并與他人進行比較,以發(fā)現(xiàn)自己的“缺陷”所在,糾正之。治療中,盡可能調(diào)動患者的主觀能動作用,鼓勵其自覺、大膽地嘗試新認(rèn)知、新的行為模式,并學(xué)會在實踐中不斷的總結(jié),逐漸地自我成長。讓患者懂得只要善于總結(jié),不懈的努力,相信明天會更好。對患者取得每一點進步,應(yīng)及時給予肯定,以提高其自信心。經(jīng) 12年的觀察發(fā)現(xiàn),干預(yù)組的復(fù)發(fā)率、再住院率均明顯低于對照組,其中14例患者自干預(yù)后病情未再復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)病例,其間隔也明顯延長。再就業(yè)率干預(yù)組也明顯的高于對照組,差異均顯著(P＜0.01),其效果高于文獻報道[7-9],這可能與患者接受治療的主動性發(fā)生改變有關(guān)。

綜上所述,康復(fù)期精神病患者的綜合干預(yù),應(yīng)以改變患者的認(rèn)知為重點,讓患者發(fā)現(xiàn)自己的“缺陷”所在,積極主動地嘗試新認(rèn)知、新行為模式并投入到生活和社會,只有調(diào)動患者的主觀能動作用,干預(yù)效果才會長久。但精神疾病的干預(yù)是長期的,需要社會更多的長期投入。

[1]張治坤,譚立文,孫華,等.遺傳負(fù)荷對精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響[J].中華精神科雜志,2010,50(3):146-150

[2]Harv ey P D,Green M F,Bowie C,et al.The dimensions of clinical and cognitive change in schizophrenie:Evidence for independence of improvements[J].Psychopharmacology(Berl),2006,187:356-363

[3]譚淑平,鄒義壯,王健,等.認(rèn)知矯正治療慢性精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷的隨機對照研究 [J].中華精神科雜志,2010,50(3):140-145

[4]徐俊冕,季建林,認(rèn)知心理治療 [M].貴陽:貴州教育出版社,1999:16

[5]汪向東.心理衛(wèi)生評定量表手冊 [J].中國心理衛(wèi)生雜志,1999(增刊):269-276

[6]張明園.精神科評定量表手冊 [M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1993:162-164

[7]龔發(fā)金,魏波,胡斌,等.綜合干預(yù)對非慢性精神分裂癥患者預(yù)后的影響[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2010,36(7):439-440

[8]李益云,夏鎮(zhèn)南,米宏亮,等.認(rèn)知矯正治療對精神分裂癥的影響[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(1):15-17

[9]何磊英,何娜,陸崢,等.綜合治療對穩(wěn)定期精神分裂癥患者認(rèn)知功能影響[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2009,18(10):789-791

[10]黃繼承,張少麗,王曉蕾.綜合心理治療對精神分裂癥患者認(rèn)知功能影響的對照研究 [J].中華行為科學(xué)與腦科雜志,2009,18(10):891-893