兩種椎間融合手術(shù)治療腰椎退變性疾病術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床對照研究

高如峰，鄭 奮，潘福根

腰椎后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)已廣泛應(yīng)用于多種腰椎疾病的手術(shù)治療［1-6］。目前大多數(shù)研究集中于2 種入路的椎間植骨融合率、穩(wěn)定性、不同材料椎間融合器應(yīng)用等問題，而對于術(shù)中神經(jīng)損傷及長期功能恢復(fù)情況相關(guān)臨床證據(jù)支持較少，且結(jié)論不一。本文回顧總結(jié)8 年來臨床實踐，從短期神經(jīng)騷擾和長期神經(jīng)功能恢復(fù)的角度評估2 種手術(shù)方式的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003 年6 月～2011 年1 月行PLIF及TLIF 手術(shù)治療的249 例患者，其中男135 例，女114 例，皆有不同程度下肢神經(jīng)功能障礙。其中腰椎椎間盤突出癥68 例，退變性腰椎滑脫63 例，腰椎椎管狹窄癥118 例。需雙側(cè)減壓者158 例行PLIF，單側(cè)者91 例行TLIF。2 種術(shù)式間患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)PLIF 或TLIF 手術(shù)入路(減壓范圍見圖1)，PLIF 骨性切除區(qū)域為單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，TLIF 骨性切除范圍是患側(cè)小關(guān)節(jié)。TLIF 組患者皆于手術(shù)側(cè)行單枚椎間融合器聯(lián)合自體骨椎間融合;PLIF 組中72 患者置2 枚椎間融合器行椎間融合，70 例放置單枚融合器，16 例單純髂骨塊椎間融合。依據(jù)減壓范圍及患者病情，88 例雙側(cè)椎弓根螺釘棒系統(tǒng)固定，53 例行單側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。

術(shù)前0.5 h 應(yīng)用抗生素1 次，術(shù)后常規(guī)補液、對癥治療，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重者，給予小劑量甲基經(jīng)的松龍治療。住院時間10～14 d，術(shù)后臥床2～6 周后下床活動，行功能鍛煉。

圖1 骨性切除范圍Fig.1 Extent of osteotomy

1.3 評價指標(biāo)與隨訪

醫(yī)源神經(jīng)根性損傷(iatrogenic nerve root dysfunction，INRD)為術(shù)后出現(xiàn)新的根性神經(jīng)癥狀，包括下肢疼痛、麻木、肌力下降或原有的根性癥狀較術(shù)前加重。在術(shù)后住院時間內(nèi)每日及隨訪時進(jìn)行監(jiān)測。

采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopedics Association，JOA)［7］評分以評價長期神經(jīng)功能恢復(fù)情況，記錄術(shù)前及術(shù)后各隨訪時間點評分，并對比2 種術(shù)式的TOA 評分改善率。

手術(shù)綜合療效按中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)［8］，于術(shù)后各隨訪點進(jìn)行評分，按優(yōu)、良、可、差分級，對比分析。

2 結(jié) 果

所有患者平均隨訪16 個月(12～24 個月)，5例出現(xiàn)切口感染，抗感染治療1～2 周后痊愈;術(shù)中硬膜撕裂8 例，經(jīng)術(shù)中修補、術(shù)后抗感染、切口壓迫等處理，無明顯不良后果。無內(nèi)固定松動、脫落、移位等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖2，3。

圖2 PLIF 患者X 線片F(xiàn)ig.2 X-ray films of a typical patient treated by PLIF

圖3 TLIF 患者X 線片F(xiàn)ig.3 X-ray films of a typical patient treated by TLIF

行PLIF 的患者中18 例術(shù)后2 周內(nèi)觀察到INRD，表現(xiàn)為麻木、疼痛加重等單純感覺功能障礙者15 例，表現(xiàn)肌力下降者3 例;其中17 例于術(shù)后3個月恢復(fù)到正常，1 例足下垂者于術(shù)后(肌力0 級)隨訪20 個月改善不佳(肌力2 級)。TLIF 手術(shù)組，5例患者出現(xiàn)INRD，皆于術(shù)后3 個月恢復(fù)正常。INRD 發(fā)生率PLIF 高于TLIF，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

PLIF 及TLIF 這2 種術(shù)式在術(shù)后2 周神經(jīng)癥狀加重的發(fā)生率分別為7.6%及2.8%，在術(shù)后3 個月神經(jīng)功能改善率分別為71.4%及76.6%，在術(shù)后3月的優(yōu)良率分別為92.8%及94.5%。按中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)，2 種術(shù)式均能達(dá)到理想效果，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討 論

PLIF 手術(shù)于1944 年由Briggs 等［9］最早進(jìn)行描述，他們應(yīng)用椎板切除的骨碎片置于椎間隙達(dá)到椎間融合的目的。而TLIF 出現(xiàn)較晚，1982 年Harms等［10］最早報道了經(jīng)椎間孔途徑置入鈦網(wǎng)融合器于椎間隙，并命名TLIF。2 種椎間融合術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療腰椎退變性疾病。2 科手術(shù)入路方式、減壓范圍、操作技術(shù)各有特點，由此帶來的術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生率、損傷程度不同。

PLIF 醫(yī)源神經(jīng)根性損傷發(fā)生率報道不一，早期一些報道結(jié)果較為理想，Brantigan 等［2］為221 例患者行PLIF 手術(shù)達(dá)到了100%的融合率，術(shù)后根性痛發(fā)生率為3%，術(shù)后運動功能減退者僅占1%。Lin等［11］報道PLIF 術(shù)中神經(jīng)損傷導(dǎo)致足下垂者發(fā)生率為5%，其中90% 完全康復(fù)。Simmons［12］回顧500例PLIF 手術(shù)，其中2%發(fā)生術(shù)后肌力下降。最近的一些研究則報道術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生率較前增加。Scaduto 等［13］報道PLIF 手術(shù)硬膜撕裂發(fā)生率為29%，新的運動性神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為10%。Hosono 等［14］回顧240 例PLIF 手術(shù)，并發(fā)癥總發(fā)生率為37.5%，其中暫時性神經(jīng)功能障礙占17%，永久性神經(jīng)損傷7.5%。Agazzi 等［15］報道71 例PLIF手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)痛發(fā)生率為10% 。

腰椎手術(shù)INRD 最常見的原因是術(shù)中操作對神經(jīng)根的牽拉、擠壓等機(jī)械刺激導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，同時也涉及到缺血再灌注損傷、融合器移位、術(shù)后繼發(fā)椎間不穩(wěn)、椎間孔狹窄等多因素，同時與術(shù)者的熟練程度、累及節(jié)段數(shù)相關(guān)，因此既往報道在發(fā)生率上存在差異是正常的。學(xué)者們的共識是腰椎手術(shù)INRD 大多表現(xiàn)為感覺障礙，且絕大多數(shù)是可以恢復(fù)［13-16］。

相比之下，在術(shù)中減少神經(jīng)騷擾方面TLIF 似乎有明顯優(yōu)勢。但對此2 種術(shù)式的對照研究較少，且結(jié)論也存在差異。2001 年，Humphreys 等［17］對2 種術(shù)式進(jìn)行了對比研究，在34 例PLIF 手術(shù)中，4 例出現(xiàn)術(shù)后根性癥狀加重;而在40 例TLIF 術(shù)中發(fā)生率則為0。在Mehta 等［18］的對照研究中，76 例PLIF手術(shù)及43 例TLIF 手術(shù)醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為7.8%和2%，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但Mehta沒有因此而懷疑TLIF 的技術(shù)優(yōu)點，他認(rèn)為二者間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能與樣本量較小有關(guān)。理論上，TLIF 不進(jìn)入椎管，減壓范圍小，對神經(jīng)根的刺激更小。本研究結(jié)果顯示INRD 發(fā)生率TLIF(2.8%)明顯小于PLIF(7.6%)，于前期研究結(jié)果一致，為此理論提供了重要的證據(jù)支持。

長期神經(jīng)功能改善方面，本研究結(jié)果顯示手術(shù)3 個月隨訪的JOA 評分改善率分別為PLIF 71.4%和TLIF 76.6%;按中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)優(yōu)良率分別達(dá)到92.8% 和94.5%，二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明從長期來看，2 種術(shù)式均是安全有效的。

2 種術(shù)式的選擇，更應(yīng)該從患者的病情特點出發(fā)。PLIF 適用于大多數(shù)腰椎椎間盤突出癥及椎管狹窄癥患者［19-21］，而TLIF 在治療極外側(cè)椎間盤突出、椎間孔狹窄、高位椎間盤突出等方面具有獨特的優(yōu)勢［1，16，22］。本研究證明，雖然PLIF 術(shù)后INRD 的發(fā)生率較高，短期出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重的可能性大，但大多數(shù)是輕微的、可逆的，并不影響其綜合手術(shù)療效。從長期神經(jīng)功能恢復(fù)來看，PLIF 和TLIF 是基本對等的。

由于手術(shù)方案不可能隨機(jī)選擇，本研究對比基線可能不均衡;只是從INRD 發(fā)生率方面做總體評估，其發(fā)生的具體因素、詳細(xì)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

［1］DiPaola CP，Molinari RW.Posterior lumbar interbody fusion［J］.J Am Acad Orthop Surg，2008，16(3):130-139.

［2］Brantigan JW，Steffee AD，Lewis ML，et al.Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and the variable pedicle screw placement system:two-year results from a Food and Drug Administration investigational device exemption clinical trial［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2000，25(11):1437-1446.

［3］Feng ZZ，Cao YW，Jiang C，et al.Short-term outcome of bilateral decompression via a unilateral paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation［J］.Orthopedics，2011，34(5):364.

［4］Xiao YX，Chen QX，Li FC.Unilateral transforaminal lumbar interbody fusion:a review of the technique，indications and graft materials［J］.J Int Med Res，2009，37(3):908-917.

［5］鄭繼元，方禮明，張亞軍，等.改良經(jīng)椎間孔椎體間融合手術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(47):3339-3342.

［6］趙慧毅，陳輝東，華強，等.PLIF 與TLIF 治療腰椎不穩(wěn)癥的療效比較［J］.脊柱外科雜志，2006，4(6):324-328.

［7］Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability :The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci，2007，12(6):526-532.

［8］楊惠林，唐天駟.腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專題研討會紀(jì)要［J］.中華骨科雜志，1994，14(1):60-63.

［9］Briggs H，Milligan PR.Chip fusion of the low back following exploration of the spinal canal［J］.J Bone Joint Surg，1944，26(1):125-130.

［10］Harms J，Rolinger H.A one-stager procedure in operative treatment of spondylolistheses:dorsal traction-reposition and anterior fusion［J］.Z Orthop Ihre Grenzgeb，1982 ，120(3):343-347.

［11］Lin PM.Posterior lumbar interbody fusion technique:complications and pitfalls［J］.Clin Orthop Relat Res，1985 (193):90-102.

［12］Simmons JW.Posterior lumbar interbody fusion with posterior element s as chip grafts［J］.Clin Orthop Relat Res，1985(193):85-89.

［13］Scaduto AA，Gamradt SC，Yu WD，et al.Perioperative complications of threaded cylindrical lumbar interbody fusion devices:anterior versus posterior approach［J］.J Spinal Disord Tech，2003，16(6):502-507.

［14］Hosono N，Namekata M，Makino T，et al.Perioperative complications of primary posterior lumbar interbody fusion for nonisthmic spondylolisthesis:analysis of risk factors［J］.J Neurosurg Spine，2008，9(5):403-407.

［15］Agazzi S，Reverdin A，May D.Posterior lumbar interbody fusion with cages:an independent review of 71 cases［J］.J Neurosurg，1999，91(2 Suppl):186-192.

［16］陳博來，林定坤，孔暢，等.腰椎后路微創(chuàng)TLIF 和開放PLIF兩種術(shù)式臨床短期效果報告［J］.脊柱外科雜志，2009，7(4):226-229.

［17］Humphreys SC，Hodges SD，Patwardhan AG，et al.Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2001，26(5):567-571.

［18］Mehta VA，McGirt MJ，Garcés Ambrossi GL，et al.Transforaminal versus posterior lumbar interbody fusion:comparison of surgical morbidity［J］.Neurol Res，2011，33(1):38-42.

［19］馮世慶，呂廷灼，王文志.腰椎融合術(shù)的治療進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2011，29(9):747-749.

［20］趙興，范順武，方向前.腰椎后路椎間融合的相關(guān)問題［J］.中華骨科雜志，2010，30(1):115-121.

［21］趙志明，張永剛，王巖，等.腰椎后路椎體間融合術(shù)后5 年臨床療效觀察［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(5):366-369.

［22］el-Masry MA，Khayal H，Salah H.Unilateral transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)using a single cage for treatment of low grade lytic spondylolisthesis［J］.Acta Orthop Belg，2008，74(5):667-671.