腰椎退變性側(cè)凸的外科治療策略

楊 誠，高春華，彭寶淦

腰椎退變性側(cè)凸是繼發(fā)于腰椎椎間盤及雙側(cè)小關(guān)節(jié)不對稱性的退變，Cobb 角＞10°的成人脊柱側(cè)凸，其臨床特點為從退變的開始就伴隨著腰痛及椎間盤突出的癥狀，隨著病情的發(fā)展，椎間盤退變、小關(guān)節(jié)增生和黃韌帶肥厚加重以及部分椎體出現(xiàn)冠狀面上的側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)性半脫位和矢狀面的椎體滑脫，多數(shù)患者逐漸出現(xiàn)椎管狹窄的表現(xiàn)［1］，多發(fā)于＞60 歲的老年人。有研究針對60 位年齡為50～84 歲的老年人進行了12 年的隨訪，其中22 人(36.7%)發(fā)生了退變性脊柱側(cè)凸，平均側(cè)凸角度為13°［2-3］。Robin 等［3］曾對160 名健康成人隨訪＞7年，其中55 例(34.4%)發(fā)生了退變性脊柱側(cè)凸。90%的退變性側(cè)凸的患者的首要表現(xiàn)為局部的疼痛，主要是由側(cè)凸凸側(cè)肌肉的痙攣或勞累而引起，也可因脊髓或神經(jīng)根受壓引起的局部或放射性疼痛以及間歇性跛行。大部分患者通過非手術(shù)治療而得到緩解，但是對于非手術(shù)治療無效的一部分患者，手術(shù)治療的重點在于神經(jīng)的徹底減壓和松解，恢復(fù)腰椎曲度和運動節(jié)段的穩(wěn)定性［4］。本病患者平均年紀(jì)偏大，且側(cè)凸多由嚴(yán)重退變，椎體的旋轉(zhuǎn)、不穩(wěn)滑脫，骨質(zhì)疏松和椎體的不平衡性壓縮骨折等復(fù)雜因素所引起，手術(shù)方式的選擇、穩(wěn)定性重建和減壓范圍均較一般的側(cè)凸或退變疾病復(fù)雜。本文結(jié)合本院2006～2011 年所做的臨床工作進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36 例，男17 例，女19 例;年齡為60～82 歲，平均68.5 歲。腰椎退變性側(cè)凸范圍為2～6個節(jié)段(L1～S1)，平均3.9 個節(jié)段，所有患者均有＞1 年的腰部及下肢慢性疼痛病史，伴/不伴下肢放射性疼痛、麻木、間歇性跛行等。

1.2 影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前均攝脊柱全長正側(cè)位X 線片，左右Bending 正位X 線片，腰椎CT 平掃以及腰椎MRI檢查，腰椎X 線片提示側(cè)凸的Cobb 角范圍為18°～43°，平均28.2°，其中Cobb 角＜20°有4 例，20°～43°的有32 例。側(cè)凸頂點位于L2/L3間隙13 例，L3/L4間隙15 例，L4/L5間隙3 例，L3椎體4 例，L4椎體1 例。12 例有滑脫移位表現(xiàn)，其中9 例為側(cè)方移位，3 例表現(xiàn)為椎體前滑脫移位;腰椎椎管狹窄27例;4 例椎體的側(cè)方或前方有明顯的骨贅形成。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行腰椎后路手術(shù)，減壓范圍主要根據(jù)影像學(xué)分析結(jié)合臨床癥狀和體格檢查而定。20例患者采取全椎板切除減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，本組主要針對術(shù)前檢查提示沒有明顯側(cè)方和矢狀位移位(＜3 mm)，冠狀面?zhèn)韧菇嵌龋?0°，腰椎后凸不明顯的患者;16 例行全椎板切除椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間Cage 加植骨融合固定，本組病例主要針對有矢狀面上的前凸畸形，椎體在任何方向上的移位＞3 mm，或者有節(jié)段旋轉(zhuǎn)移位＞15°，L3或L4的上位終板冠狀面上側(cè)傾＞15°的患者。若術(shù)中切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)＞50%或單側(cè)小關(guān)節(jié)全切的病例也須采取此種術(shù)式。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

腰痛和下肢痛評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［5］和Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［6］評定，術(shù)前、術(shù)后的Cobb 角度變化均由獨立的影像科醫(yī)生和1 名脊柱外科醫(yī)生測量記錄。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀

手術(shù)平均時間156 min，平均出血量745 mL(450～1 400 mL)。所有患者均順利完成手術(shù)并配合完成評分工作。平均隨訪32 個月(20～41 個月)。術(shù)前平均ODI 為49.8%(27%～78%)，術(shù)后平均ODI 為25.3%(0～42%)，隨訪是平均ODI 為26.7%(0～45%)。腰痛VAS 評分術(shù)前平均為67.4(30～95)，術(shù)后平均為27.6(5～53)，隨訪時平均為28.7(5～55);腿痛VAS 評分術(shù)前平均為58.5(35～90)，術(shù)后平均為32.2(5～44)，隨訪時平均為33.6(5～48);以上評分結(jié)果術(shù)后和隨訪時與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 影像學(xué)改變

術(shù)前Cobb 角平均為28.2°(18°～43°)，術(shù)后為10.3°(4°～24°)，隨訪時平均為11.4°(4°～26°);術(shù)前腰椎前凸角度平均為-29.6°(-45°～-7°)，術(shù)后平均為-37.3°(-51°～-14°);隨訪時平均為-37.1°(-52°～-10°)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

2.3 并發(fā)癥

手術(shù)過程順利，術(shù)中未發(fā)生意外。術(shù)后有3 例發(fā)生尿路感染，有2 例發(fā)生術(shù)后譫妄，給予對癥處理后癥狀消失;有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房后5 d 情況好轉(zhuǎn);3 例發(fā)生腦脊液漏，給予引流、換藥以及對癥處理后痊愈。隨訪過程中有2例分別在術(shù)后4 個月和11 個月發(fā)生L5兩側(cè)螺釘松動，未給予特殊處置，繼續(xù)隨訪觀察未見有松動加重跡象。有3 例患者術(shù)后出現(xiàn)了L5/S1節(jié)段椎間盤退變較術(shù)前有所加重，其中2 例腰痛癥狀不明顯，繼續(xù)觀察;有1 例行翻修手術(shù)，重新行內(nèi)固定并延長固定融合范圍至L5/S1。

3 討 論

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，人均壽命的延長，加之我國人口老齡化的日益加重和生活方式的改變，退變性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率有明顯的增加。退變性側(cè)凸多發(fā)于腰段，通常伴有多節(jié)段嚴(yán)重的椎管狹窄以及椎間盤突出，小關(guān)節(jié)退變增生明顯，且既有常見的矢狀面的腰椎滑脫又有冠狀面上的腰椎側(cè)方滑脫或者旋轉(zhuǎn)脫位。其椎管狹窄、側(cè)凸以及滑脫與一般的退變性疾病不同，治療上較單一的腰椎退變性疾病相對復(fù)雜很多。同時由于老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，尤其是心腦血管疾患嚴(yán)重影響了手術(shù)方式的選擇，加之患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，術(shù)中出血以及固定方式的選擇存在著很多棘手的問題。手術(shù)治療的重點在于神經(jīng)的徹底減壓和松解，恢復(fù)腰椎曲度和運動節(jié)段的穩(wěn)定性是保證手術(shù)遠(yuǎn)期療效的主要手段。所以該疾患的治療要根據(jù)患者的年齡、身體狀況、骨質(zhì)條件以及影像學(xué)表現(xiàn)等具體情況制定有效的個性化的治療方案。

后路手術(shù)一直是公認(rèn)的首選方法，單純后路減壓雖然一直在臨床上有所應(yīng)用，但一般針對神經(jīng)癥狀主要是由椎管狹窄所引起病例。退變性脊柱側(cè)凸患者一般影像學(xué)上表現(xiàn)為前緣有骨贅形成，＜2 mm滑脫移位，冠狀面和矢狀面上平衡存在，側(cè)凸角度＜30°，沒有明顯的腰痛或者與側(cè)凸有關(guān)的不適主訴，無胸椎側(cè)凸［7-8］。但是單純的減壓手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果欠佳，并有可能導(dǎo)致癥狀或者側(cè)凸的加重［9］。所以對于退變性側(cè)凸的患者，單純減壓遠(yuǎn)期發(fā)生再狹窄和側(cè)凸加重的概率很高，所以并不是十分有效的治療手段。而前后聯(lián)合手術(shù)不僅可以糾正冠狀面上的脊柱失衡，重建矢狀面上的力線恢復(fù)腰椎曲度，還可以減少后路負(fù)荷，降低假關(guān)節(jié)形成以及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險［10］，但是該手術(shù)方式創(chuàng)傷巨大，對于高齡患者來說圍手術(shù)期的護理也非常困難，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險非常大。隨著外科技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，加之輔助器械的快速發(fā)展，采用主要病變節(jié)段徹底減壓及后路椎體間融合固定，可以達到病變節(jié)段的矯形和即刻穩(wěn)定，提高融合率，降低手術(shù)風(fēng)險。本組所有病例均后路一次完成減壓植骨融合內(nèi)固定。

本研究中20 例患者采取了后路椎板切除減壓、椎體間融合加短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)，從術(shù)后隨訪效果來看，短節(jié)段固定謹(jǐn)慎地應(yīng)用于腰椎退變性側(cè)凸的治療中，也可以得到良好的療效，適應(yīng)證的選擇是保證遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵，對于側(cè)凸角度＜30°且＞20°，滑脫位移＜3 mm，旋轉(zhuǎn)移位＜15°，前緣未見骨贅形成，有神經(jīng)性跛行，腰痛不明顯，無胸椎側(cè)凸，腰椎冠狀面平衡代償能力較好的患者，凹側(cè)適度撐開達到一定的矯形目的并可以恢復(fù)椎間孔高度間接減壓，同時通過椎體間撐開恢復(fù)椎體間有效高度以及矢狀面生理前凸。對于腰痛主要由于腰椎側(cè)凸引起的患者，側(cè)凸曲度＞30°，有矢狀面上的前凸畸形，椎體在任何方向上的移位＞3mm 或者有旋轉(zhuǎn)移位＞15°，術(shù)中切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)＞50%或單側(cè)小關(guān)節(jié)的全切，L3或L4的上位終板冠狀面上側(cè)傾＞15°的患者，盡管在冠狀面和矢狀面上的平衡可以接受，但如果前方?jīng)]有骨贅形成的話，仍然需要大范圍固定手術(shù)［10］。本研究中有16 例患者屬于此種情況，患者癥狀主要是因為正常生理力線喪失、矢狀面上力線改變引起軸線上的機械性疼痛［11-12］，所以在針對狹窄以及病變節(jié)段進行徹底減壓融合之后，利用去旋轉(zhuǎn)技術(shù)將冠狀面的彎曲矯正固定為矢狀面的生理前凸，達到腰椎的再平衡。前方椎體融合對于矯正后凸畸形和恢復(fù)平衡有很重要的作用，可以改善椎間高度，擴大椎間孔，起到直接減壓的作用。然而對于退變性側(cè)凸的矯正而言，僅僅冠狀面和矢狀面的矯正遠(yuǎn)期對患者癥狀的持續(xù)緩解不夠，應(yīng)該要注意腰椎前凸的重建，故前方的植骨融合恢復(fù)前凸對于緩解腰痛非常重要。結(jié)合本組病例，此類手術(shù)融合器置入位置相對其他手術(shù)稍微靠前，這樣對于糾正腰椎前凸可以起到事半功倍的效果。對于吸煙、肥胖以及長期藥物治療導(dǎo)致骨量減少的患者，還可以降低假關(guān)節(jié)形成和后路固定失敗的概率。本組病例中僅有3 例發(fā)生腰椎螺釘松動，但隨訪未見有脫落跡象，發(fā)生率為18.75%，略低于相關(guān)文獻報道［13］。

退變性腰椎側(cè)凸融合范圍的選擇也是影響預(yù)后的關(guān)鍵，融合應(yīng)始于同骶骨中線一致的中立椎或者穩(wěn)定椎，不能止于有旋轉(zhuǎn)半脫位的椎體，胸廓的生理頂點也應(yīng)該避免［14］。也就是說，一般情況下盡量低于T10或者高于T6，本組病例有3 例融合至T5，同樣的原則也使用于遠(yuǎn)端椎的選擇。如果L5相對骶骨有＞15°的成角，L5/S1椎間盤已經(jīng)有嚴(yán)重的退變，L5、S1有滑脫或該節(jié)段已經(jīng)行減壓手術(shù)，一般都要融合到S1。文獻［15］顯示如果在矢狀面上有該節(jié)段的不平衡或者腰椎的過度前凸，即使L5/S1節(jié)段椎間盤退變輕微，也要行融合。對于上段融合超過T12節(jié)段的手術(shù)需要注意下端對髂骨和S1的固定，尤其是長節(jié)段固定，相對于短節(jié)段固定而言，長節(jié)段的固定導(dǎo)致L5/S1椎間盤退變加劇的發(fā)生率更高［13］。

上固定椎的確定標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議，需要考慮胸腰段是否存在矢狀面的結(jié)構(gòu)性彎曲，如存在則需納入固定融合范圍，防止繼發(fā)性后凸畸形［8］。L5/S1融合失敗，假關(guān)節(jié)發(fā)生率較高，在固定S1椎體提高L5/S1融合率上，建議S1采用雙側(cè)皮質(zhì)骨固定，多采用自體骨植骨，可以輔助髂骨釘固定以保護S1螺釘，前路結(jié)構(gòu)性植骨融合分擔(dān)部分載荷，矢狀面平衡為中立位或負(fù)平衡［16］。本組病例中有11 例融合至骶骨，都采用了髂骨釘輔助固定，術(shù)后隨訪均未見有螺釘松動或假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。

總結(jié)該組病例，對于退變性側(cè)凸的治療關(guān)鍵在于適應(yīng)證的把握和手術(shù)方式的選擇，對于脊柱冠狀面、矢狀面?zhèn)韧挂约把登巴沟幕謴?fù)都應(yīng)從對患者癥狀的正確分析入手，制定合理的治療方案提高治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期療效。

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