從痰辨證論治腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的臨床觀察*

張曉云 張 怡

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化（HT）是指在腦梗死后，由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注，導(dǎo)致梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血。根據(jù)頭顱CT表現(xiàn)將HT分為出血性梗死（HI）和腦血腫形成（PH）。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死后自發(fā)HT的發(fā)生率為10%～40%，且溶栓治療可增加這一比例［1］。HT多發(fā)生于大面積腦梗死，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上從痰辨證論治本病，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年12月至2011年11月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者54例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國腦血管病防治指南》［2］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定，均屬痰熱腑實證或痰濕蒙神證。排除發(fā)病超過2周者；原發(fā)性腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；腦出血由腦腫瘤、腦外傷、血液病、腦血管畸形（先天異常）或動脈瘤等引起者；對方案中所用藥物過敏者；合并消化道應(yīng)激性潰瘍者；格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜4分，預(yù)計24 h內(nèi)死亡者；發(fā)病前2周內(nèi)或正在參加其他藥物試驗者。根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為兩組。治療組27例，男性17例，女性 10 例；年齡 43～79 歲，平均（67.30±9.06）歲；病情嚴(yán)重程度為輕型8例，中型15例，重型4例；中醫(yī)辨證為痰熱腑實證10例，痰濕蒙神證17例。對照組27例，男性15例， 女性12例； 年齡45～77歲， 平均 （68.85±7.14）歲；病情嚴(yán)重程度為輕型9例，中型13例，重型5例；中醫(yī)辨證為痰熱腑實證8例，痰濕蒙神證19例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 均采用西醫(yī)常規(guī)方法治療，包括內(nèi)科綜合支持治療，控制血壓、血糖，給予脫水降低顱內(nèi)壓，早期康復(fù)治療等。治療組加用中醫(yī)辨證治療。痰熱腑實證采用大黃甘遂湯加減：生大黃5 g，甘遂3 g，膽南星15 g。痰濕蒙神證采用星附湯加減：天南星15 g，制附子15 g，人參20 g。每日1劑，每次100 mL，每日3次，口服或鼻飼。兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄治療前、治療后14、28 d神經(jīng)功能缺損程度評分、生活能力狀態(tài)評分；治療前、治療后14 d頭顱CT情況及血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖等安全性指標(biāo)檢查以及治療期間不良事件。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損程度評分，生活能力評分，臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)均參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程序評分標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定?；救涸u分減少91%～100%，病殘程度為0級。顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級。進步：評分減少18%～45%。無變化或惡化：功能缺損評分減少在17%以內(nèi)或增加。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗，用（±s）表示，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較 見表1。治療組治療后14 d臨床神經(jīng)功能缺損程度評分較治療前明顯改善（P＜0.05）；兩組治療后28 d臨床神經(jīng)功能缺損程度評分均明顯改善（P＜0.05或0.01），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時段比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前治療組 27 20.48±9.82對照組 27 20.96±10.36治療后14 d 治療后28 d 14.37±9.48* 8.56±9.85**△17.40±10.28 14.37±10.88*

2.2 兩組治療前后生活能力評分比較 見表2。治療組治療后14、28 d生活能力評分較治療前均明顯改善（P＜0.05或0.01）；治療組治療后28 d生活能力評分改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后生活能力評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后生活能力評分比較（分，±s）

組 別 n 治療前治療組 27 3.30±1.32對照組 27 3.33±1.44治療后14 d 治療后28 d 2.37±1.33* 1.63±1.67**△2.96±1.51 2.70±1.61

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

中風(fēng)一病源于《內(nèi)經(jīng)》，其病名有“大厥”、“薄厥”、“仆擊”、“偏枯”、“痱風(fēng)”等。 《丹溪心法·中風(fēng)》謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，指出由于各種原因?qū)е缕⑹Ы∵\，脾為濕困，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，熱極生風(fēng)，上擾清竅是中風(fēng)發(fā)病的主要病機。同時七情失調(diào)，氣機郁滯，或肝陽暴張，或心火暴盛，風(fēng)火相煽，血隨氣逆，上擾腦竅而發(fā)中風(fēng)均是由于熱甚的緣故。中風(fēng)多見于年老之人，正氣虧虛是發(fā)病的常見內(nèi)因。結(jié)合上述理論筆者認(rèn)為中風(fēng)的主要病因責(zé)之于痰，應(yīng)從痰論治。熱甚常為發(fā)病誘因，正虛常為內(nèi)在因素。大黃甘遂湯出自《金匱要略》，在創(chuàng)新運用該方治療中風(fēng)時，取大黃泄熱通腑、祛瘀止血，甘遂瀉下逐痰之功效，加膽南星清熱化痰、息風(fēng)定驚，去阿膠以防養(yǎng)陰滋膩、濕熱難祛，全方共奏清熱化痰通腑之效。星附湯出自《普濟方》，加減運用該方時取天南星燥濕化痰、祛風(fēng)解痙，制附子補火助陽、溫中祛濕之效，木香恐行氣耗氣，去木香易人參意在補益正氣、益氣固脫，全方共奏益氣化痰祛濕之功。

HT的發(fā)生涉及血管壁缺血性損傷，閉塞血管再通，側(cè)支循環(huán)建立等病理生理機制［5］。腦閉塞血管再通引起再灌注損傷。腦缺血再灌注（IR）損傷主要與氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)、鈣超載、腦水腫和細(xì)胞凋亡等有關(guān)。白細(xì)胞介素（IL）-β和細(xì)胞黏附分子（ICAM）-1為腦損傷后的主要促炎性因子，參與再灌注區(qū)的炎性反應(yīng)［6］。腦缺血半暗帶神經(jīng)元死亡以凋亡為主，半胱氨酸蛋白酶caspase-3是胱冬肽酶家族中的重要成員，它通過介導(dǎo)和執(zhí)行死亡指令在凋亡的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用［6-7］。研究發(fā)現(xiàn)大黃素甲醚可下調(diào)腦缺血再灌注后IL-β的表達，降低ICAM-1的表達，還可下調(diào)caspase-3的表達，抑制缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生［8］。人參皂苷Rg1可降低缺血再灌注所致腦組織內(nèi)MPO活性及ICAM-1和E-選擇素的表達增高，還能明顯改善神經(jīng)功能癥狀，減少腦梗死面積，減輕血腦屏障的損傷［9］。筆者認(rèn)為上述理論可能為大黃甘遂湯、星附湯加減治療HT取得較好療效的作用機制之一。

本觀察表明，從痰辨證論治腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化，可明顯改善神經(jīng)功能缺損程度評分、生活能力評分，提高臨床療效，且未見明顯不良反應(yīng)，值得進一步深入研究。

［1］徐鉛輝.腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的研究進展［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（22）：3904-3906.

［2］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：36-41.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：56-58.

［4］全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

［5］林智，苗玲.腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的分型與針對性治療相關(guān)性研究［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（2）：132-134.

［6］任麗，孫善全.腦缺血再灌注后神經(jīng)損傷的機制［J］.國外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊，2002，10（6）：458-460.

［7］趙煒疆，徐超.Caspase-3參與缺血性神經(jīng)元凋亡通路的研究［J］.國外腦血管疾病雜志，2002，10（5）：391-394.

［8］張平，蘇立凱，李會敏，等.大黃素甲醚對大鼠腦缺血再灌注損傷的拮抗作用［J］.中國病理生理雜志，2005，21（9）：1829-1833.

［9］HU XiaMin，YAN ChangKai，XU ShiQiang，et al.Effects of ginsenoside Rg1 on endothelial cell adhesion after cerebral ischemia-reperfusion in rats ［J］.Chinese journal of pharmacology and toxicology，2006，20（1）：19-25.