骨科大手術(shù)后接受硬膜外鎮(zhèn)痛和防栓治療患者安全護(hù)理措施的制定和實(shí)施效果

童鶯歌，李云霞，田素明，朱紅芳，胡佳瑛，鐘泰迪，施培華，葉志弘

（1.杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310036；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

硬膜外鎮(zhèn)痛（epidural analgesia，EA）能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低深靜脈血栓發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，是骨科大手術(shù)后較常用的一種鎮(zhèn)痛方式［1］，但骨科大手術(shù)后常規(guī)防栓治療患者如同時(shí)接受EA，則增加了發(fā)生脊髓硬膜外腔血腫的風(fēng)險(xiǎn)［2，3］，雖然少見(jiàn)但后果嚴(yán)重，可能危及患者生命［4］。為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)同時(shí)接受EA和防栓治療的患者，術(shù)后醫(yī)療和護(hù)理流程有著特殊要求［2］。2010年初，美國(guó)區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛學(xué)會(huì)（American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine，ASRA）發(fā)布了《區(qū)域麻醉合并防栓、溶栓療法實(shí)踐指南》，對(duì)同時(shí)開(kāi)展EA和低分子肝素（LMWH）防栓治療的安全前提、病情觀察、LMWH注射時(shí)間和劑量、異常情況處理等內(nèi)容作出了規(guī)定［2］，是目前國(guó)際上此領(lǐng)域最新的權(quán)威指南。由于目前我國(guó)尚無(wú)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，EA和LMWH防栓治療的護(hù)理存在隨意性，為此，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院參照該指南［2］，在麻醉科、外科醫(yī)療和護(hù)理人員合作的基礎(chǔ)上，制定了骨科大手術(shù)后接受EA和LMWH防栓治療患者的安全護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 安全護(hù)理措施

1.1 規(guī)范術(shù)后LMWH注射時(shí)點(diǎn) 根據(jù)研究［5］，若椎管內(nèi)穿刺與應(yīng)用LMWH存在時(shí)間間隔，椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加。因此，術(shù)后首次LMWH皮下注射時(shí)間為術(shù)后6～8h，第2次注射在第1次注射24h后，每日單次給藥［2］；撤除硬膜外腔導(dǎo)管后，至少間隔2h才可再次LMWH注射［2］。護(hù)士需結(jié)合手術(shù)時(shí)間、EA置管拔管時(shí)間，確定執(zhí)行LMWH皮下注射醫(yī)囑的時(shí)間。

1.2 協(xié)調(diào)安排硬膜外導(dǎo)管拔管時(shí)點(diǎn)及防止意外拔管 由于LMWH 的半衰期為2.0～4.5h［6］，因此，硬膜外導(dǎo)管拔除安排在末次LMWH皮下注射10～12h后進(jìn)行［2］。護(hù)士根據(jù)末次LMWH注射時(shí)間，與麻醉科醫(yī)生協(xié)調(diào)好硬膜外導(dǎo)管的拔管時(shí)間，若需要監(jiān)測(cè)凝血功能的患者，護(hù)士根據(jù)麻醉科醫(yī)生的建議和外科醫(yī)生醫(yī)囑在拔管前進(jìn)行抽血；對(duì)于發(fā)生意外拔管的患者，護(hù)士聯(lián)系麻醉科醫(yī)生和經(jīng)管醫(yī)生，確定LMWH再次注射時(shí)點(diǎn)和病情觀察注意事項(xiàng)。

1.3 病情觀察及異常情況處理

1.3.1 病情觀察項(xiàng)目 在患者接受EA期間并持續(xù)至硬膜外導(dǎo)管拔管后48h［2］，護(hù)士需要關(guān)注下列內(nèi)容，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕硬膜外腔血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.1.1 評(píng)估雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度（Bromag）Bromag評(píng)分法是專(zhuān)門(mén)用來(lái)評(píng)估EA患者下肢運(yùn)動(dòng)的阻滯程度［7，8］，在國(guó)外已廣泛應(yīng)用。若患者完全不能活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)為Bromage 3，即下肢完全運(yùn)動(dòng)阻滯；若患者僅能活動(dòng)腳，為Bromage 2，即下肢幾乎完全運(yùn)動(dòng)阻滯，提示股四頭肌肌力為0或很??；若患者只能活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，為Bromage 1，意味著下肢部分運(yùn)動(dòng)阻滯，若讓患者做股四頭肌對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)時(shí)，可表現(xiàn)為部分肌力下降；若患者可完全屈曲膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，為Bromage 0，提示下肢無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，肌力處于正常范圍，患者完全具備下肢活動(dòng)能力。

1.3.1.2 評(píng)估感覺(jué)阻滯范圍（Dermatome）［9］評(píng)估方法：使用冰塊或乙醇，在沒(méi)有受影響的區(qū)域（如臉部、前臂）測(cè)試做對(duì)照；從手術(shù)部位開(kāi)始，逐漸向上移動(dòng)，患者出現(xiàn)溫度感覺(jué)變化的邊界為感覺(jué)阻滯最上節(jié)段，同法測(cè)出感覺(jué)阻滯最下節(jié)段；同法測(cè)出另一側(cè)感覺(jué)阻滯的最上節(jié)段和最下節(jié)段。

1.3.1.3 評(píng)估背部疼痛 背部疼痛可能是硬膜外腔血腫或膿腫導(dǎo)致神經(jīng)損傷的結(jié)果，表現(xiàn)為非預(yù)期或新出現(xiàn)的背部疼痛，可以排除其他原因，在椎管穿刺處出現(xiàn)疼痛?；颊哌€可能伴隨出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻刺、麻木感，肌力下降，新出現(xiàn)大小便失禁［10］。

1.3.2 病情監(jiān)測(cè)頻度和記錄 術(shù)后24h內(nèi)每隔4h進(jìn)行Bromage和Dermatome評(píng)估，同時(shí)評(píng)估患者有無(wú)背部疼痛及伴隨癥狀體征；若患者病情穩(wěn)定，24h后可延長(zhǎng)至每隔8h評(píng)估1次［7，11］，評(píng)估持續(xù)到硬膜外導(dǎo)管拔管后48h［10］。分別記錄雙側(cè)下肢的Bromage值（如右：Bromage 1，左：Bromage 0）、雙側(cè)Dermatome范圍（如右：T4至T12，左：T6至L1）、有無(wú)背部疼痛。若因敷料包扎影響了評(píng)估的進(jìn)行，護(hù)士需在記錄單上寫(xiě)明原因。每次評(píng)估結(jié)束后，護(hù)士都需對(duì)照之前的記錄，評(píng)價(jià)病情進(jìn)展。

1.3.3 異常情況處理

1.3.3.1 Bromag評(píng)分異常處理 術(shù)后4h，Bromage評(píng)分仍固定在2或3（沒(méi)有下降趨勢(shì)），應(yīng)通知麻醉科醫(yī)生。麻醉蘇醒期后Bromage＞1，應(yīng)通知麻醉科醫(yī)生。在上述2種情況下，麻醉科醫(yī)生可能會(huì)在暫停EA鎮(zhèn)痛藥輸注后一段時(shí)間再次評(píng)估Bromage有無(wú)下降，并采取對(duì)應(yīng)措施。如果患者Bromage評(píng)分上升到3，護(hù)士立即停止EA輸注，緊急通知麻醉科醫(yī)生。

1.3.3.2 Dermatome評(píng)分異常處理 患者出現(xiàn)Dermatome在乳頭連線（T4）以上，手指有麻刺或麻木感，手臂肌力下降，如握手無(wú)力，可能意味著Dermatome范圍過(guò)廣，需及時(shí)聯(lián)系麻醉科醫(yī)生以排除病因。

1.3.3.3 背部疼痛異常處理 如果患者出現(xiàn)無(wú)法排除病因的背部疼痛或伴肢體麻木、肌力下降、大小便失禁，應(yīng)立即通知麻醉科醫(yī)生，緊急進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，必要時(shí)馬上行MRI檢查以排除硬膜外腔血腫［11］。

1.4 健康宣教 用口頭宣教輔以宣教手冊(cè)的方式對(duì)患者及家屬做好宣教。宣教內(nèi)容：改變體位時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拉扯鎮(zhèn)痛導(dǎo)管；一旦發(fā)生意外拔管，馬上告知護(hù)士；出現(xiàn)腰背部穿刺部位附近劇烈疼痛、肢體或手有麻木感、下肢肌力下降等異常癥狀需及時(shí)告知護(hù)士；LMWH注射10～12h后才能拔除EA置管的原因。

2 結(jié) 果

查閱骨科大手術(shù)后行EA和LMWH防栓治療患者護(hù)理病歷共62份，其中2008年2月至2009年9月31份，未按EA和LMWH防栓治療的安全護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理；2010年3月至2011年3月31份，按EA和LMWH防栓治療的安全護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理。由于硬膜外腔血腫發(fā)生較罕見(jiàn)［2］，62份病歷中均未出現(xiàn)該并發(fā)癥，實(shí)施安全護(hù)理前后EA拔管時(shí)點(diǎn)和拔管后LMWH注射時(shí)點(diǎn)規(guī)范性比較見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施安全護(hù)理前后EA拔管時(shí)點(diǎn)和拔管后LMWH注射時(shí)點(diǎn)規(guī)范性比較（例，%）

3 小 結(jié)

骨科大手術(shù)后同時(shí)接受EA和防栓治療患者，可發(fā)生硬膜外腔血腫，需要通過(guò)合理安排抗凝藥物使用時(shí)間和硬膜外導(dǎo)管拔管時(shí)間，以保證安全［5］。但以往護(hù)理中認(rèn)為上述行為只要按醫(yī)囑進(jìn)行就行，并未考慮用藥時(shí)機(jī)，出現(xiàn)LMWH注射時(shí)點(diǎn)隨意、通知麻醉科EA拔管時(shí)點(diǎn)隨意、不重視對(duì)患者肢體活動(dòng)功能及感覺(jué)異常范圍評(píng)估、未對(duì)患者開(kāi)展相關(guān)教育現(xiàn)象，存在極大安全隱患。為了保證患者的安全，制定骨科大手術(shù)后接受EA和LMWH防栓治療患者的安全護(hù)理措施，完善對(duì)EA和防栓治療患者的護(hù)理行為，從時(shí)點(diǎn)規(guī)范性著手，促使護(hù)士按時(shí)點(diǎn)進(jìn)行LMWH注射及按時(shí)點(diǎn)通知醫(yī)生進(jìn)行EA拔管，同時(shí)重視對(duì)患者觀察，加強(qiáng)對(duì)患者健康教育，有利于及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理，降低及避免安全隱患發(fā)生。

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