三年醫(yī)改的科學(xué)決策路徑

文/郭毅偕

國家的醫(yī)改《實施方案》確定了2009年～2011年五項重點(diǎn)改革任務(wù)，即：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。根據(jù)各地各部門改革進(jìn)展情況綜合分析判斷，五項重點(diǎn)改革任務(wù)全面完成，實現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)。

（一）全民基本醫(yī)保制度框架全面建成，“病有所醫(yī)”邁出了關(guān)鍵性步伐。全民基本醫(yī)療保障制度是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)和核心。經(jīng)過三年改革，以職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險及其他多種形式醫(yī)療保險為補(bǔ)充的中國特色醫(yī)保制度體系初步形成，織起了世界上最大的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng)，為城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”提供了制度保障。

1、基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，比改革前增加了1.72億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上，超過預(yù)定目標(biāo)5個百分點(diǎn)。職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到2.52億人，2008～2011年中央財政共安排509億元重點(diǎn)解決了近800萬關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的參保問題，將領(lǐng)取失業(yè)保險金人員納入職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全面推開，參保人數(shù)達(dá)到2.21億人，重點(diǎn)解決了城市中“一老一小”、大學(xué)生以及流動人口的參保問題。新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到8.32億人，增加1700萬人。

2、基本醫(yī)療保障水平大幅提升。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大幅提高，從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年已提高到240元）。2009～2011年，全國各級財政共安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助資金4328億元，其中中央財政1732億元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例逐步提高，分別從 2008年的 54%、48%均提高到 2011年的 70%左右。

經(jīng)過特殊大病保障水平試點(diǎn)，96.4%的縣提高了農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病患者保障水平，困難家庭患兒看病費(fèi)用實際補(bǔ)償比例從2008年的40%提高到70%～90%，近3萬名患兒從中受益。2011年又將終末期腎病、重性精神疾病等6類重大疾病納入試點(diǎn)范圍，超過20萬患者獲得補(bǔ)償，實際補(bǔ)償比例均接近65%。

3、基本醫(yī)療保障管理服務(wù)不斷創(chuàng)新。一是推進(jìn)即時結(jié)算。推廣就醫(yī)“一卡通”，發(fā)放社會保障卡1.99億張。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)普遍實現(xiàn)了醫(yī)藥費(fèi)用即時結(jié)算。18個省份城鎮(zhèn)基本醫(yī)保實行了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。二是推進(jìn)支付方式改革。各地普遍開展按病種、按人頭和總額預(yù)付等支付制度改革，不斷強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。三是著力提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次。四是推進(jìn)基本醫(yī)保制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。全國5個省級區(qū)域、41個地市、162個縣（市、區(qū)）開展了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化探索。

4、醫(yī)療救助制度進(jìn)一步健全。改革以來，擴(kuò)大了醫(yī)療救助的覆蓋人群，開始將低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體納入保障范圍。2011年全國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助總?cè)舜芜_(dá)8887萬，與2008年相比增長54%；救助資金支出186.6億元，增長158%。2009～2011年，全國各級財政共安排醫(yī)療救助資金376億元，其中中央財政約254億元。同時，推動醫(yī)療救助與慈善事業(yè)建立有效銜接機(jī)制。

（二）國家基本藥物制度初步建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)軌到新的運(yùn)行機(jī)制。

1、基本藥物零差率銷售實現(xiàn)全覆蓋。2009年8月，國家發(fā)布了《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》，遴選確定了307種基本藥物。各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H和群眾用藥習(xí)慣，又增補(bǔ)了部分品種，平均增加210種，基本滿足了群眾的基層用藥需求。為有效遏制基層藥價虛高現(xiàn)象，建立了新的基本藥物采購機(jī)制，按照新辦法實施招標(biāo)采購和取消藥品加成，基本藥物價格比制度實施前平均降幅30%左右。為確?；舅幬镔|(zhì)量安全，實施了基本藥物全品種覆蓋抽驗和電子監(jiān)管，對所有中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，藥品質(zhì)量安全保障得到明顯提高。2011年7月底基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)全面覆蓋，提前實現(xiàn)改革目標(biāo)。

2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立了五大運(yùn)行機(jī)制。一是建立起公益性的管理體制。明確政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公益性事業(yè)單位，基本實現(xiàn)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一家政府辦衛(wèi)生院，主要職責(zé)是為群眾提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，基本建設(shè)、設(shè)備購置由財政予以保障，人員和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)多渠道保障。為充實和穩(wěn)定基層人才隊伍，普遍開展人員核編定崗工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按農(nóng)業(yè)戶籍人口1‰左右核定，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也相應(yīng)制定了編制。截至2011年底，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生人員核編總數(shù)達(dá)到了150多萬，比改革前增加了63萬多。二是建立起競爭性的用人機(jī)制。推進(jìn)人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進(jìn)能出”的用人新機(jī)制。截至2011年底，安置落聘人員71655人，清理清退不符合條件人員47994人。三是建立起激勵性的分配機(jī)制。確立了以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤，與個人收入掛鉤。四是建立起規(guī)范性的藥品采購機(jī)制。2010年11月，國務(wù)院出臺了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》，推出了招產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等六方面創(chuàng)新舉措。五是建立起長效性的補(bǔ)償機(jī)制。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入明確為依靠財政投入和醫(yī)療服務(wù)收入兩個渠道，對經(jīng)常性收支差額部分由政府按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的辦法足額補(bǔ)助。據(jù)10個省調(diào)查數(shù)據(jù)，改革后財政和醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的補(bǔ)償比例平均達(dá)到72%，比改革前提高了22個百分點(diǎn)。

（三）覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面貌煥然一新，服務(wù)能力大幅提升。

1、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本建成。改革這三年是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系投入最多、建設(shè)規(guī)模最大、條件改善最明顯的時期。三年來，中央投資430億元，支持了2233所縣級醫(yī)院（含縣級中醫(yī)院）、6200多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5萬多所村衛(wèi)生室的建設(shè)，投入160多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備購置，并且重點(diǎn)投向中西部地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村。中央還投入41.5億元，支持了2382所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。

2、以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊伍建設(shè)逐步加強(qiáng)。2011年7月，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，明確了全科醫(yī)生制度框架和主要任務(wù)，要求到2012年每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。制度實施以來，啟動全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設(shè)專項規(guī)劃，首批支持127個基地建設(shè)，安排3.6萬多名基層機(jī)構(gòu)在崗人員進(jìn)行了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生1萬多名，主要進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育。

3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式開始轉(zhuǎn)變。服務(wù)功能開始從“重治輕防”向“預(yù)防為主、防治并重”轉(zhuǎn)變，從提供?？品?wù)為主轉(zhuǎn)變到?？坪腿圃\療并重，從與大醫(yī)院無序競爭轉(zhuǎn)變到分級診療、分工協(xié)作、有序就醫(yī)，從坐堂行醫(yī)轉(zhuǎn)變到上門服務(wù)、主動服務(wù)。

（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)深入開展，均等化水平明顯提高。

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平提高。在全國城鄉(xiāng)實施10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，包括：建立居民健康檔案，健康教育，預(yù)防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，兒童保健，孕產(chǎn)婦保健，老年人保健和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管（2011年新增項目），對危害人民群眾健康的公共衛(wèi)生問題進(jìn)行有效干預(yù)。2009～2011年，中央財政共安排基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)395億元，穩(wěn)步實施擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃項目。

2、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目惠及億萬群眾。三年來，各類重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目累計覆蓋近2億人。其中，免費(fèi)為6832萬名15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，加速了我國乙肝控制進(jìn)程。免費(fèi)為109余萬貧困白內(nèi)障患者實施復(fù)明手術(shù)，改變了患者的人生。對2726多萬農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩提供補(bǔ)助，農(nóng)村住院分娩率達(dá)到98.1%，超額完成目標(biāo)。免費(fèi)為1169萬、146萬農(nóng)村適齡婦女分別開展宮頸癌、乳腺癌檢查，免費(fèi)為2356萬農(nóng)村育齡婦女補(bǔ)服葉酸，對8144名艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦分娩實施干預(yù)措施。為燃煤型污染氟中毒病區(qū)168.9萬農(nóng)戶改爐改灶，建設(shè)1401萬戶農(nóng)村無害化衛(wèi)生廁所。

3、公共衛(wèi)生服務(wù)能力有效提升。三年來，中央財政投資156億多元提高專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，支持2150個縣級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、544個精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、802個縣級急救機(jī)構(gòu)和2262個縣鄉(xiāng)計生服務(wù)站建設(shè)，支持2234個中西部地區(qū)縣級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)和2272個縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)設(shè)備購置。同時，采取有效措施，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能和主體地位。

（五）公立醫(yī)院改革試點(diǎn)依序推進(jìn)，積累了有益經(jīng)驗。

三年來，在17個國家試點(diǎn)城市、37個省級試點(diǎn)城市、超過2000家公立醫(yī)院，開展了改革試點(diǎn)。堅持上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力的原則，探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開的具體實現(xiàn)形式，全面推行便民惠民措施，改革試點(diǎn)取得積極進(jìn)展。

1、推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新。一是改革治理機(jī)制。完善對公立醫(yī)院的激勵約束機(jī)制，試點(diǎn)城市圍繞合理劃分政府與醫(yī)院管理者責(zé)權(quán)、完善院長選任標(biāo)準(zhǔn)、建立健全對院長的激勵約束機(jī)制等方面，積極探索建立理事會等多種形式的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。二是改革補(bǔ)償機(jī)制。試點(diǎn)城市通過降低或取消藥品加成、剝離醫(yī)院藥房以及實行醫(yī)藥收支兩條線管理等途徑，探索醫(yī)藥分開。同時，加大財政投入，調(diào)整醫(yī)藥價格，改革醫(yī)保支付方式等措施，對公立醫(yī)院進(jìn)行多渠道補(bǔ)償。三是積極探索公立醫(yī)院“管辦分開”體制改革的有效實現(xiàn)形式。一些試點(diǎn)城市采用了大衛(wèi)生體制下的管辦分開，也有一些試點(diǎn)城市在衛(wèi)生行政部門外設(shè)立辦醫(yī)機(jī)構(gòu)。四是改革監(jiān)管機(jī)制。通過設(shè)立專門機(jī)構(gòu)、完善監(jiān)管制度建設(shè)、創(chuàng)新監(jiān)管手段、多方參與監(jiān)管等措施，強(qiáng)化政府全行業(yè)監(jiān)管職能。五是改革人事和完善分配機(jī)制。試點(diǎn)城市積極完善編制管理辦法，探索實行按需設(shè)崗、按崗聘用、合同管理、能上能下、能進(jìn)能出的人事管理制度。同時，不斷完善收入分配激勵機(jī)制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。同步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，84.2%的地級市制定了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，86.3%的地級市制定了區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，不斷完善醫(yī)療服務(wù)體系。

2、全面推行便民惠民措施。各地建立了預(yù)約診療制度和分時段就診制度，開展雙休日和節(jié)假日門診，190個縣開展了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，方便群眾就醫(yī)。所有三級醫(yī)院和82%的二級醫(yī)院開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。積極創(chuàng)新服務(wù)模式，49.2%的公立醫(yī)

ZHIKUBAOGAO院（3467家）的2.5萬個臨床科室開展了臨床路徑管理，77.5%的二級及以上公立醫(yī)院參與同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)。城市大醫(yī)院“三長一短”（候診時間長、交費(fèi)時間長、取藥時間長，看病時間短）問題逐步緩解，群眾看病就醫(yī)感受有了較大改善，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。

3、加快形成多元辦醫(yī)格局。2010年11月，國務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，明確提出了加快推動社會辦醫(yī)的指導(dǎo)思想和政策措施。各地各有關(guān)部門認(rèn)真落實文件精神，清理、修改涉及非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)、監(jiān)管等方面的文件，許多地方出臺了鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實施細(xì)則和配套文件，在將民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)和國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)支持等方面取得了積極進(jìn)展。2011年，新增非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.3萬多個；非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到52.06萬張，占總床位數(shù)的12.7%，較2010年底上升約3個百分點(diǎn)。一些省份非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到本省總床位數(shù)的15%以上。

總體看，三年醫(yī)改起步穩(wěn)健、進(jìn)展順利，取得了重要階段性成果和明顯成效。特別是基層醫(yī)改實現(xiàn)了“四提高、一降低”的顯著成效，即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平明顯提高，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平明顯提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效率明顯提高，基本藥物價格明顯降低。人民群眾得到了很大的實惠，對醫(yī)改普遍比較滿意。國際社會也給予積極評價，世界衛(wèi)生組織報告認(rèn)為，中國醫(yī)改五項重點(diǎn)工作的主題，將引領(lǐng)中國衛(wèi)生體系朝著正確的方向前進(jìn)；世界銀行認(rèn)為，為13億人解決醫(yī)保問題非常重要，中國在這方面走在了世界前面；世界著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》認(rèn)為，中國醫(yī)改的目標(biāo)和總體戰(zhàn)略是值得效仿的，中國在為全民提供平價且公平的基本醫(yī)療服務(wù)方面已經(jīng)取得了巨大成就。實踐證明，改革方向正確、路徑清晰、措施得力、成效巨大，有力推動了民生保障和改善，加強(qiáng)了社會事業(yè)建設(shè)，促進(jìn)了社會和諧和公平正義。經(jīng)過三年努力，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由2008年的40.2%下降到2010年的35.5%，反映國家整體健康水平的一些重要指標(biāo)明顯改善；2008年到2011年，孕產(chǎn)婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬，嬰兒死亡率從14.9‰下降到12.1‰。全社會的改革共識進(jìn)一步擴(kuò)大、信心更加堅定，形成了黨和政府贏得了民心，人民群眾得到了實惠，醫(yī)務(wù)人員受到了鼓舞，衛(wèi)生事業(yè)得到發(fā)展的多贏局面。

從更廣泛的意義看，醫(yī)改在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局中的重要作用開始顯現(xiàn)。一方面，醫(yī)改在促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化、人事制度改革、收入分配結(jié)構(gòu)調(diào)整以及政府職能轉(zhuǎn)變等方面進(jìn)行了積極探索，為推進(jìn)社會領(lǐng)域乃至更廣領(lǐng)域改革積累了經(jīng)驗。另一方面，通過醫(yī)改，一定程度改善了城鄉(xiāng)居民消費(fèi)預(yù)期，衛(wèi)生需求得到釋放，衛(wèi)生投資規(guī)模擴(kuò)大，帶動了制藥、醫(yī)療器械以及健康照料、物流、信息化等相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為應(yīng)對國際金融危機(jī)、擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造了好的條件。