腹腔鏡及開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的臨床比較分析

楊樹(shù)鋼 王慧 谷瑞金

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，人們開(kāi)創(chuàng)了一種新的技術(shù)-微創(chuàng)技術(shù)［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是慢性膽囊炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，正確把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要措施，正確處理膽囊三角區(qū)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān)健。對(duì)我院2008年7月至2011年2月收治的100例患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年7月至2011年2月收治的100例患者作為本次的研究對(duì)象，對(duì)照組即開(kāi)腹膽囊切除術(shù)組，本組共48例，男30例，女18例，年齡30～80歲，平均年齡(50.1±4.8)歲，其中膽囊息肉16例、慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石18例，急性膽囊炎9例，其它5例;實(shí)驗(yàn)組即腹腔鏡膽囊切除術(shù)組，本組共52例，男32例，女20例，年齡28～70歲，平均年齡(47.1±5.4)歲，其中膽囊息肉的患者15例、慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石20例、急性膽囊炎10例，其它7例。兩組患者均沒(méi)有心、肝、脾、肺、腎等臟器疾病，近期均未曾服用過(guò)影響免疫功能的藥物。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①進(jìn)行心電圖、胸片以及凝血功能等常規(guī)檢查。②做好禁食、禁水等術(shù)前準(zhǔn)備。③選擇合理的麻醉方法，圍術(shù)期進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。④根據(jù)患者術(shù)前對(duì)手術(shù)時(shí)間的預(yù)判及對(duì)手術(shù)的耐受性來(lái)決定是否留置導(dǎo)尿管。⑤手術(shù)前放置胃管，防止胃腸道麻痹擴(kuò)張、誤傷消化道等。

1.2.2 手術(shù)指征 ①患者白細(xì)胞增高，且＞20×109/L，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時(shí)應(yīng)手術(shù)。②伴有輕型胰腺炎者，應(yīng)在病情穩(wěn)定后2～4周進(jìn)行手術(shù)。③進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊脹大，積液張力高，可捫及右肋下膽囊腫塊，須立即手術(shù)。④伴有阻塞性黃疸、化膿性膽管炎者，先行ERCP治療，再行膽囊切除術(shù)。⑤伴有明顯腹膜炎者，行手術(shù)治療。⑥保守治療無(wú)效者轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.2.3 手術(shù)方法 兩組患者均采用氣管插管、硬膜外麻醉、靜脈全身麻醉等方法進(jìn)行麻醉，患者在術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品+100 mg魯米那鈉。對(duì)照組行傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除，麻醉后根據(jù)各患者的實(shí)際情況采取合理術(shù)式(如順行、逆行及逆順結(jié)合的方式)，采用右上腹經(jīng)腹直肌直切口。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除，在腹腔鏡輔助下行常規(guī)右上腹四孔法手術(shù)治療，其他情況與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)一樣。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 16.0，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后兩組患者的恢復(fù)均較順利。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分，并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，排氣時(shí)間短于對(duì)照組，VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

在任何外科手術(shù)的刺激下，達(dá)到內(nèi)環(huán)境的最佳穩(wěn)態(tài)，獲得最佳的療效不僅是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的核心內(nèi)容，也是開(kāi)展其它腹腔鏡外科的技術(shù)基礎(chǔ)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅帶動(dòng)了腹腔鏡技術(shù)、十二指腸鏡技術(shù)以及腹腔鏡超聲技術(shù)的發(fā)展，同時(shí)也帶動(dòng)了心胸外科、婦產(chǎn)科以及泌尿外科等其它科室的發(fā)展。但是目前仍然存在許多問(wèn)題需要解決，比如氣腹對(duì)切口腫瘤轉(zhuǎn)移種植的影響、對(duì)機(jī)體的重要臟器功能的影響;成本比較高，許多患者不能承受等。

腹腔鏡具有診斷率較高的特點(diǎn)，主要是通過(guò)移動(dòng)鏡頭在直視下進(jìn)行整個(gè)腹腔的探查［3］，從而避免了不必要的剖腹探查，及早的做出確切診斷，尤其適用于術(shù)前診斷不明的患者［4］。目前，腹腔鏡在我國(guó)已廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)應(yīng)遵循外科手術(shù)的一切基本原則，在保障主要病變能得以安全有效處理的情況下，盡可能地聯(lián)合手術(shù)治療相對(duì)次要的腹部外科伴隨?。?］;我們必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，有較好的膽囊切除、開(kāi)腹技術(shù)及處理各種意外情況的能力，正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等，從而保證腹腔鏡手術(shù)的成功。

開(kāi)腹術(shù)具有恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大及并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。特別是老年患者，他們因機(jī)體抵抗力差，多同時(shí)合并多種其他疾病，進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)極大。開(kāi)腹手術(shù)可作為腹腔鏡手術(shù)的必要后盾，主要原因是一部分患者出現(xiàn)Calot三角粘連嚴(yán)重、出現(xiàn)膽囊三角充血水腫和解剖不清，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)非常難控制的大出血，多種臟器損傷等，此種情況下需果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)［6］。伴隨不斷發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)及不斷改良的手術(shù)器械，使腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)水平得到不斷的提高，備受臨床關(guān)注。

通過(guò)我們的觀察研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間比開(kāi)腹手術(shù)組短，術(shù)中出血量比開(kāi)腹手術(shù)組少，排氣時(shí)間比開(kāi)腹手術(shù)組短，VAS疼痛評(píng)分比開(kāi)腹手術(shù)組低且并發(fā)癥發(fā)生率比開(kāi)腹手術(shù)組低。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)組具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小、療效好、恢復(fù)快、住院的時(shí)間也短、對(duì)患者的免疫功能影響較小等優(yōu)點(diǎn)，這與林凌［7］和張著杰等［8］的研究相符合。

總之，腹腔鏡操作程序的規(guī)范化及操作技術(shù)的熟練掌握是保證腹腔鏡手術(shù)安全性和療效的關(guān)鍵。相對(duì)于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)綜合優(yōu)勢(shì)多，適用于臨床推廣使用。

［1］陸振軍，王善崗，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì).中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，7(8):693.

［2］Hansbrough JF.Altered helper and suppressor lymphocyte populations in surgical patients.Am J Surg，1994，148:303-306.

［3］馮澤榮.腹腔鏡和開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的前瞻性、隨機(jī)化的對(duì)比研究.大腸肛門病外科雜志，2002，8(3):150-152.

［4］向國(guó)安，陳開(kāi)運(yùn)，高鵬.腹腔鏡在急腹癥中應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(8):765-767.

［5］吳傳新，龔建平，劉長(zhǎng)安，等.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù).腹腔鏡外科雜志，2003，8(1):29.

［6］任開(kāi)文，康忠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)探討.西部醫(yī)學(xué)，2009，21(9):1527-1530.

［7］林凌，許煥建，方興亮.兩種腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)的對(duì)比分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1):196.

［8］張著杰，趙新潮，趙曉晨，等.絲線代替鈦夾結(jié)扎在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果觀察.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(11):2079.