治療“被精神病”頑疾

應(yīng)琛

龍應(yīng)臺(tái)曾說(shuō)：“看一個(gè)城市的文明程度，就看這個(gè)城市怎樣對(duì)待它的精神病人?！?/p>

2012年10月26日，十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第二十九次會(huì)議以142票贊同、1票反對(duì)、2票棄權(quán)，表決通過(guò)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》。歷經(jīng)27年，我國(guó)精神衛(wèi)生領(lǐng)域的第一部法律終于獲得通過(guò)，并將于2013年5月1日起正式實(shí)施。

醫(yī)學(xué)與法學(xué)的博弈

回顧《精神衛(wèi)生法》的出臺(tái)之路，現(xiàn)任上海市精神衛(wèi)生工作聯(lián)席會(huì)議辦公室常務(wù)主任的謝斌在接受《新民周刊》采訪時(shí)用“難產(chǎn)”來(lái)形容整個(gè)過(guò)程。

事實(shí)上，《精神衛(wèi)生法》的立法工作最早可追溯至1985年。當(dāng)時(shí)，衛(wèi)生部醫(yī)政司曾指定四川省衛(wèi)生廳牽頭、湖南省衛(wèi)生廳協(xié)同起草《精神衛(wèi)生法》（草案），5位精神衛(wèi)生系統(tǒng)方面的專家參與了最初的立法起草工作。

四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院的精神病學(xué)教授劉協(xié)和是最早參與《精神衛(wèi)生法》立法工作的專家之一。1986年，他建立了國(guó)內(nèi)第一個(gè)司法精神病學(xué)教研室，專門(mén)開(kāi)展精神病學(xué)司法方面的研究。

據(jù)了解，最初在《精神衛(wèi)生法》草案數(shù)易其稿的過(guò)程中，專家們一直跟世界衛(wèi)生組織保持聯(lián)系。

然而1990年前后，當(dāng)劉協(xié)和等人依據(jù)討論意見(jiàn)修改完成了第10稿，并上交衛(wèi)生部后，立法工作忽然音訊全無(wú)。

一直到1999年，《精神衛(wèi)生法》的立法工作從衛(wèi)生部醫(yī)政司轉(zhuǎn)到了疾控司（現(xiàn)疾控局），立法工作才得以重新啟動(dòng)。謝斌就是在此時(shí)介入了立法工作。

談及立法工作停滯的原因，謝斌表示：“精神衛(wèi)生領(lǐng)域比較狹窄，專業(yè)性又強(qiáng)。除了一批精神科的專家在負(fù)責(zé)起草工作之外，幾乎沒(méi)有人在關(guān)心這個(gè)事情。就算是1999年，這項(xiàng)工作重新被啟動(dòng)，主要還是在專家層面，社會(huì)上也少有人關(guān)注。”

立法工作重啟之后，衛(wèi)生部疾控司開(kāi)始成立專家工作小組進(jìn)行課題調(diào)研。

在國(guó)家法仍在進(jìn)行調(diào)研的過(guò)程中，地方的《精神衛(wèi)生條例》則不斷出臺(tái)。這些立法都是由衛(wèi)生部門(mén)牽頭起草，專家組成員大部分為醫(yī)生，少有心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)等多學(xué)科學(xué)者介入。

2007年，衛(wèi)生部組織的調(diào)研工作基本完成。然而，由于《精神衛(wèi)生法》的實(shí)施需要政府許多部門(mén)協(xié)作，也要有較大的財(cái)政投入作保障，而參與部門(mén)的權(quán)責(zé)一時(shí)又難劃分清楚，因此《精神衛(wèi)生法》的立法工作又延后至2009年左右才由國(guó)務(wù)院法制辦接手。

此時(shí)，隨著一些“被精神病”事件被媒體曝光，“非自愿住院治療”成為了這部法律的巨大爭(zhēng)議點(diǎn)。

例如，2001年出臺(tái)的《上海市精神衛(wèi)生條例》中，以“自知力”作為判斷標(biāo)準(zhǔn)——“自知力”是一個(gè)純粹的醫(yī)學(xué)概念，是病人對(duì)自己疾病判斷和認(rèn)識(shí)的能力。這一能力由醫(yī)生檢查評(píng)估，作為病人病情是不是嚴(yán)重、是不是需要“非自愿醫(yī)療”的標(biāo)準(zhǔn)。

但法學(xué)界卻認(rèn)為，患者的基本權(quán)益也應(yīng)得到保護(hù)，精神障礙患者有自愿住院和出院權(quán)，精神科醫(yī)生不能越權(quán)，他們無(wú)權(quán)判斷一個(gè)人有沒(méi)有行為能力。

黃雪濤，2006年發(fā)生的廣東“鄒宜均被精神病案”的代理律師，公益工作組“精神病與社會(huì)觀察”和深圳衡平機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人。2010年10月10日國(guó)際精神病日，以上兩家民間公益組織聯(lián)合發(fā)布了4萬(wàn)余字的《中國(guó)精神病收治制度法律分析報(bào)告》，黃雪濤擔(dān)任主筆。報(bào)告指出，精神病收治方面有八大缺陷，最終變成了“該收治不收治、不該收治被收治”。

就此，醫(yī)學(xué)界與法學(xué)界巨大分歧一度被認(rèn)為不可調(diào)和。

飽受爭(zhēng)議的“非自愿治療”

不過(guò)，記者看到，從2009年網(wǎng)上流出《精神衛(wèi)生法》（草案）的征求意見(jiàn)稿還有“強(qiáng)制醫(yī)療”的字樣，到2011年6月國(guó)務(wù)院法制辦公開(kāi)《精神衛(wèi)生法》征求意見(jiàn)稿中的“非自愿住院治療”，再到進(jìn)入審議階段，“非自愿”字樣也消失了。

這些都被認(rèn)為是在淡化“非自愿住院治療”引起的爭(zhēng)議。

更為重要的是，2011年的征求意見(jiàn)稿曾將有“擾亂公共秩序危險(xiǎn)”作為“非自愿住院治療”的條件之一，這被認(rèn)為可能使精神病鑒定成為維穩(wěn)工具，最終在審議稿中這一條也被刪掉。

在謝斌看來(lái)，近兩三年的爭(zhēng)議恰恰促成了這部法的盡快出臺(tái)，“可以說(shuō)，‘被精神病事件被‘炒作，關(guān)注的人越多，得到的重視也自然越多。”

謝斌告訴記者，其實(shí)早在國(guó)務(wù)院公開(kāi)征求意見(jiàn)稿以前，就已經(jīng)達(dá)成了精神障礙患者住院應(yīng)實(shí)行自愿原則的共識(shí)。

“因?yàn)檫@其實(shí)還是一個(gè)精神衛(wèi)生領(lǐng)域的法律，是一個(gè)部門(mén)法。在立法的過(guò)程中，逐漸請(qǐng)法學(xué)家、社會(huì)學(xué)家來(lái)參與?，F(xiàn)在有關(guān)這部法的修改，就是參考了很多法學(xué)和社會(huì)學(xué)界的意見(jiàn)。” 謝斌認(rèn)為，如今出臺(tái)的《精神衛(wèi)生法》實(shí)際上是一個(gè)相互平衡、妥協(xié)的產(chǎn)物。

但無(wú)論是醫(yī)學(xué)界還是法律界人士，他們都普遍認(rèn)為，這部《精神衛(wèi)生法》得以出臺(tái)，并且確立“自愿住院原則”本身就已經(jīng)是最大的進(jìn)步。

黃雪濤向《新民周刊》表示，該法最大的貢獻(xiàn)，是精神病“自愿住院”原則的確立，用“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)替代目前醫(yī)學(xué)界使用的“自知力”標(biāo)準(zhǔn)。她說(shuō)：“這就明確賦予沒(méi)危險(xiǎn)性的精神病人擁有拒絕住院治療的自主決策權(quán)。這在中國(guó)，是具有歷史性價(jià)值的制度變化?！灾?biāo)準(zhǔn)強(qiáng)行收治時(shí)代，終于終結(jié)?！?/p>

此外，黃雪濤也表示，有些現(xiàn)象可能會(huì)收斂，“比如以擾亂公共秩序?yàn)槊氖罩?，很明確不再合法了”。

據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年初發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)各類精神疾病患者人數(shù)在1億以上，重性精神病患人數(shù)已超過(guò)1600萬(wàn)。

謝斌坦言，這類沒(méi)有違法，但無(wú)法控制自己，其家屬難以照料的重性精神病患者以往占到入院治療患者的60%左右，“當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部的初稿中，主要強(qiáng)調(diào)的也是對(duì)這類病人的醫(yī)療保護(hù)住院設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)和程序”。

而如今《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，除“自愿住院”外，診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，才應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。

謝斌擔(dān)心，一旦不能成功勸說(shuō)這類患者自愿住院，可能將導(dǎo)致很多需要住院治療但沒(méi)有傷害行為或危險(xiǎn)的精神病人無(wú)法住院?！胺梢?guī)定，由監(jiān)護(hù)人承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。對(duì)家屬來(lái)說(shuō)，可能將是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)?！?/p>

同時(shí)，《精神衛(wèi)生法》也規(guī)定了，是否有危險(xiǎn)，應(yīng)由醫(yī)生判斷。謝斌表示，對(duì)于疾病復(fù)發(fā)的患者，家屬首先要提供病史資料。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，精神科醫(yī)生要做相應(yīng)的檢查、評(píng)估，診斷其是否有病，再判斷有沒(méi)有危險(xiǎn)性。

“如果是疑似精神病患者，對(duì)其的診斷可能就要留院觀察。當(dāng)初，上海的《精神衛(wèi)生條例》規(guī)定，緊急住院觀察不超過(guò)72個(gè)小時(shí)。”謝斌說(shuō)，但這次的法條里對(duì)時(shí)間未進(jìn)行限定，“只是說(shuō)‘及時(shí)出具診斷結(jié)論。因此在實(shí)際操作中可能會(huì)引起糾紛”。

相比極個(gè)別的“被精神病”事件，臨床上更多遇到的是患者癥狀控制后應(yīng)當(dāng)出院卻出不了院?！盎蚴羌覍偻祽?，不愿照顧患者；或是家屬占了其房子，情愿付錢(qián)讓他住院?！鄙虾Ｊ行靺R區(qū)精神衛(wèi)生中心院長(zhǎng)沈文龍?jiān)缜霸诮邮苡浾卟稍L時(shí)表示，“這是一種社會(huì)病，我們只能呼吁保障精神病人的合法權(quán)益，病好了就要讓他們及時(shí)回歸社會(huì)。”

對(duì)此，謝斌則認(rèn)為，如果醫(yī)生作出判斷認(rèn)為患者可以出院，但在患者沒(méi)有能力辦理出院手續(xù)，其監(jiān)護(hù)人不來(lái)接的情況下，根據(jù)新出臺(tái)的法律，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以去起訴監(jiān)護(hù)人的?！爸辽儆辛诉@部法，起訴變得有法可依了?！?/p>

黃雪濤也指出，《精神衛(wèi)生法》沒(méi)有對(duì)各種限制措施設(shè)定時(shí)間限制?！耙坏┳≡横t(yī)療費(fèi)用由財(cái)政承擔(dān)，如何防止患者長(zhǎng)期住院，需制度細(xì)化。”

目前，香港現(xiàn)行《精神健康條例》規(guī)定，經(jīng)法院裁決的強(qiáng)制住院期限為7天，之后可向政府設(shè)立的審裁會(huì)申請(qǐng)延期21天。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)現(xiàn)行的精神衛(wèi)生法也規(guī)定強(qiáng)制住院不得逾60日，如需延期應(yīng)向多專業(yè)人士審查會(huì)申請(qǐng)。

監(jiān)護(hù)人的權(quán)利過(guò)大？

事實(shí)上，最終審議通過(guò)的版本，在黃雪濤看來(lái)，還遠(yuǎn)談不上完善。

她坦言，目前這部法律最大的制度性缺陷在于，無(wú)法防止近親屬濫用監(jiān)護(hù)權(quán)?！靶路▽?duì)監(jiān)護(hù)權(quán)濫用，不僅沒(méi)有制度性防范，反而由于國(guó)家立法進(jìn)一步固化了監(jiān)護(hù)權(quán)濫用的缺陷，來(lái)自近親屬的侵權(quán)，估計(jì)會(huì)多起來(lái)，解決起來(lái)，比目前還更困難了?！?/p>

“監(jiān)護(hù)權(quán)的設(shè)置，無(wú)法排除利益沖突。大量案例表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往將送治人視為監(jiān)護(hù)人，沒(méi)有任何審查機(jī)制用以排除與患者存在利益沖突的人。如果監(jiān)護(hù)人得不到患者信任，甚至侵害患者權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)排除這樣的監(jiān)護(hù)人，仍由他們代表患者做出醫(yī)療決策。”黃雪濤進(jìn)一步闡述。

這在謝斌看來(lái)，醫(yī)院畢竟不是法院，只能按照對(duì)病人最有利的原則進(jìn)行操作?！芭渑迹改?，成年子女，都是符合監(jiān)護(hù)人資格的。如果遇到這些人意見(jiàn)出現(xiàn)分歧，醫(yī)院也是非常頭痛的。一旦出現(xiàn)這樣的情況，首先醫(yī)生要初步判斷，誰(shuí)對(duì)病人最有利。目的還是盡量保障病人的權(quán)益。再來(lái)，如果爭(zhēng)議無(wú)法調(diào)和，可以先由居委會(huì)或村委會(huì)指定監(jiān)護(hù)人，再不行就建議家屬走司法程序由法院來(lái)指定監(jiān)護(hù)人?！?/p>

同時(shí)，黃雪濤還表示，監(jiān)護(hù)人權(quán)利過(guò)大，可決定“傷害自身或有傷害自身危險(xiǎn)”的患者是否住院與出院。對(duì)于此類患者，是否住院、出院，以及何時(shí)出院，均由監(jiān)護(hù)人單方面決定，患者對(duì)此沒(méi)有提出質(zhì)疑的機(jī)會(huì)。

雖然新法明確賦予患者在認(rèn)為自身合法權(quán)益受到侵害時(shí)向法院提起訴訟的權(quán)利，但黃雪濤卻認(rèn)為，患者的訴訟權(quán)利缺乏可操作性。

“且不論，人身自由受限的住院精神障礙患者，無(wú)法親自到法院起訴。該法規(guī)定，如果查閱、復(fù)制病歷資料可能對(duì)患者治療產(chǎn)生不利影響，只能由監(jiān)護(hù)人查閱和復(fù)制?！秉S雪濤說(shuō)，由于“對(duì)治療產(chǎn)生不利影響”的含義極為寬泛，患者本人的此項(xiàng)權(quán)利很容易被剝奪。

對(duì)此，黃雪濤的建議是：首先可以在法律執(zhí)行細(xì)則里，列明更細(xì)致更具體的審查指引，為醫(yī)生診斷行為提供一些合乎法律判斷所必需的審查；第二，建立監(jiān)護(hù)權(quán)監(jiān)督委員會(huì)，提供監(jiān)護(hù)權(quán)設(shè)立、爭(zhēng)議處理、變更的程序；三是設(shè)立基金，為精神病人造成的社會(huì)損害引起的民事賠償，在醫(yī)院、家庭之外，設(shè)計(jì)一個(gè)由社會(huì)共同承擔(dān)的方式。

對(duì)此，謝斌的看法稍有不同。他表示，精神病院與其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一樣的。但如今，很多人對(duì)精神醫(yī)學(xué)有所誤解，認(rèn)為它就是看守所，限制人身自由的地方。

“其實(shí)，在社會(huì)服務(wù)普遍缺乏的現(xiàn)實(shí)下，中國(guó)的精神病人監(jiān)護(hù)人更多是承擔(dān)義務(wù)而非有多少利益；在如今醫(yī)患關(guān)系的背景下，醫(yī)院與監(jiān)護(hù)人沆瀣一氣所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于得益，所以沒(méi)有哪個(gè)醫(yī)院敢故意地去收治沒(méi)有病的患者。法律出臺(tái)后，首先，精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)有獨(dú)立的倫理委員會(huì)處理投訴。其次，衛(wèi)生行政部門(mén)也會(huì)定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行審查和監(jiān)督。第三，病人在住院期間，也有權(quán)利會(huì)見(jiàn)相關(guān)人員，如家屬，律師等。這樣一來(lái)，病人想走法律程序的話，也是很方便的?！敝x斌表示。

新法規(guī)定，患者有通訊的自由。謝斌提醒道，如果說(shuō)患者處于疾病發(fā)作階段，存在如妄想、幻覺(jué)等癥狀，會(huì)影響到他人或自身安全，醫(yī)院可能就會(huì)暫時(shí)限制其通訊自由直到病情穩(wěn)定，“醫(yī)院一定要保留病史資料為證據(jù)，表明限制他的理由”。

此外，謝斌透露，目前上海已經(jīng)積極啟動(dòng)修改已經(jīng)實(shí)施10年的《上海市精神衛(wèi)生條例》的相關(guān)工作，使其更符合國(guó)家法的規(guī)定，同時(shí)也更具有操作性。

采訪的最后，謝斌給《精神衛(wèi)生法》打了“80分”，黃雪濤也給出了“70分”。

雖然精神衛(wèi)生立法，似乎不可能獲得滿分，但大部分專家都認(rèn)為，對(duì)比起過(guò)去的情況，新法的出臺(tái)，能夠?yàn)榫襻t(yī)學(xué)界的基礎(chǔ)理論、實(shí)踐帶來(lái)積極的變化。

無(wú)論如何，中國(guó)的精神衛(wèi)生立法終于邁出了第一步。解讀過(guò)后，如何落實(shí)這樣一部關(guān)乎公民基本權(quán)利的法律，以及透過(guò)現(xiàn)實(shí)一步步對(duì)其進(jìn)行修訂完善，更加值得關(guān)注。