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    賭徒機長的致命飛行

    2012-05-30 10:48:04姜浩峰
    新民周刊 2012年26期
    關(guān)鍵詞:伊春管制員機長

    姜浩峰

    6月29日,中央電視臺現(xiàn)場直播神舟九號返回地球。航天專家的畫外音:“一系列的動作,不可逆。每一個動作都要按程序進行?!北热缯f,當(dāng)返回艙即將落地前,特定的時間窗口內(nèi),航天員必須剪斷3個籃球場大的降落傘,差一步,都可能艙毀人亡。正像白巖松之后插話道:“再先進的設(shè)備,也得人去操控,總有一些細(xì)節(jié),必須操作者親力親為?!?/p>

    同樣是6月29日,經(jīng)國務(wù)院批復(fù)結(jié)案,《河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查報告》(以下簡稱《報告》)發(fā)布。詳讀這11000字的《報告》,2010年8月24日發(fā)生的這起機上44人死亡、52人受傷的慘劇,“是一起責(zé)任事故”!換句話說,就是當(dāng)天執(zhí)飛E190型飛機哈爾濱至伊春VD8387航班的有關(guān)人員,違反操作規(guī)程,違反相關(guān)法律,造成特別重大事故。這是1949年以來,中國歷史上第一次被定性為“責(zé)任事故”的空難。

    雖然從概率上說,1176500次飛行才會發(fā)生一次死亡性空難,一個人即使每天坐飛機,也得經(jīng)過5000年才遇到一次。可攤上了,那就是100%!而這一次的100%,本可以避免。

    可怕的機長

    《報告》顯示,造成這次事故的直接原因,首先是——機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關(guān)規(guī)定,在低于公司最低運行標(biāo)準(zhǔn)的情況下,仍然實施“進近”。進近,是航空專用名詞,指的是飛機下降時對準(zhǔn)跑道飛行的過程。在進近階段,要使飛機調(diào)整高度,對準(zhǔn)跑道,從而避開地面障礙物,飛行員注意力必須高度集中才能準(zhǔn)確操作,因此有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程。仔細(xì)研讀河南航空有關(guān)規(guī)定,機長首次執(zhí)行降落伊春機場飛行任務(wù)時,能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米,而事發(fā)前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度是2800米。

    河南航空哈爾濱至伊春航線,在2010年8月10日正式開通。至事故發(fā)生的8月24日短短兩周,雖說已執(zhí)行了7個航班,可生于1970年的機長齊全軍和生于1983年的副駕駛朱建州,均為第一次執(zhí)飛。可見,在能見度2800米的情況下,這次航班是絕對不可以馬上執(zhí)行降落的,可能的操作程序無非是返航,或者轉(zhuǎn)場備降??僧?dāng)時的具體情況如何呢?

    《報告》“回放”了當(dāng)時的飛行記錄——

    “2010年8月24日20時51分,飛機從哈爾濱起飛。

    21時10分,……機組首次與伊春機場管制員建立聯(lián)系,管制員向飛行機組通報能見度為2800米。

    21時16分,機場管制員提醒飛行機組機場起霧。21時36分34秒,副駕駛報告:‘就要穿這個霧了。經(jīng)事后調(diào)查,此后飛機進入輻射霧中。

    21時37分31秒,飛機穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調(diào)查,此時飛機依然在輻射霧中,機長未能看見機場跑道。

    ……21時38分42秒,機場管制員電話告知機場值班經(jīng)理:飛機失去聯(lián)系,并且在飛機著陸方向看到火光……”

    經(jīng)調(diào)查查明,飛機在與地面撞擊中,機翼油箱破裂導(dǎo)致燃油泄漏,泄漏的燃油沿地勢向機頭、機身流淌并起火,飛機客艙內(nèi)迅速充滿濃煙,機身除尾部外嚴(yán)重?zé)龤?。幸存人員亂紛紛四散逃生。而就在此時,機長齊全軍沒有組織指揮旅客撤離,沒有救助受傷人員,擅自逃離!

    可見,這次事故最直接的原因,就是機長齊全軍和遇難的副駕駛朱建州對公司規(guī)定置之腦后,強行著陸。而事實上,在有法律效應(yīng)的中國民用航空局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》上明確規(guī)定,飛機進入輻射霧,未看見機場跑道、沒有建立著陸所必需的目視參考的情況下,不能穿越最低下降高度實施著陸?!秷蟾妗分?,如此寫道——“事故當(dāng)班機長,未履行《民用航空法》關(guān)于機長法定職責(zé)的有關(guān)規(guī)定?!笨梢?,此次空難,是有關(guān)人員不按程序操作,有法不依,導(dǎo)致的人禍!特別是飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示,可機組仍未復(fù)飛,繼續(xù)盲目實施著陸,膽大妄為,導(dǎo)致飛機撞地。

    《報告》給出了相應(yīng)處理意見——機長吊銷執(zhí)照,開除公職黨籍,依法追究刑事責(zé)任。副駕駛已喪生不再追究責(zé)任。建議對其他負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的17人進行責(zé)任追究。河南航空處500萬元罰款。

    鎖死“人控程序”

    21世紀(jì)的許多設(shè)備,依靠計算機程序控制,比如數(shù)控機床、電子眼等等。一旦程序出錯,或者遭遇病毒,就會危及運行安全。而這些數(shù)控裝置,大多有防范措施,比如在程序出錯的情況下,報錯、自動停機等。

    程序控制的好處是,在上一步?jīng)]有完成的情況下,絕不會強行進入下一個運行程序。和數(shù)控程序相同,“人控程序”也可以采取必要的防范措施。

    比如,2011年8月13日,浦東機場因雷雨覆蓋造成上海進近管制區(qū)內(nèi)20架飛機盤旋等待。卡塔爾航空多哈至浦東的QR888航班在等待過程中機組報告油量緊張,申請備降虹橋機場,并申請優(yōu)先著陸。管制員隨即啟動優(yōu)先落地程序。而吉祥航空公司HO1112航班機組拒絕執(zhí)行管制指令進行避讓。事后,民航華東管理局依法吊銷吉祥航空當(dāng)事韓籍女機長中國民航航線運輸駕駛員執(zhí)照,不再受理其新的申請,不允許其再以機組成員身份在中國境內(nèi)運行,并將處理結(jié)果通報韓國民航當(dāng)局;暫扣副駕駛6個月駕駛員執(zhí)照。換句話說,該韓籍女機長今后想犯錯,也沒機會了。

    類比上述事件,再看河南航空所在地的有關(guān)部門如何管理——《報告》披露,民航河南監(jiān)管局違反民航中南管理局相關(guān)規(guī)定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下,審定同意該航線的運行許可?!秷蟾妗愤€顯示,河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運行手冊不嚴(yán)格等突出問題。“根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄,機長齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時間跨度大,特別是與進近著陸相關(guān)的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術(shù)粗糙、進近著陸不穩(wěn)定等問題失察?!本褪沁@樣一名屢屢違規(guī)的飛行員,不僅之前沒被吊銷執(zhí)照,而且還在執(zhí)飛一條開辟僅14天的航線并任機長!

    《報告》還顯示,2009年7月27日,民航中南空管局氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID,致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。雖然事發(fā)前伊春機場已向飛行機組通報機場天氣實況,但是河南航空運行控制中心,不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取這一信息,無法按照職責(zé)對任何一班所屬飛機進行監(jiān)控、提醒。

    其實,運輸行業(yè)的許多規(guī)定是嚴(yán)格按照科學(xué)數(shù)據(jù)制定,并放足冗余量的。比如一座橋梁設(shè)計最大可承載20噸,那么很可能規(guī)定承重就是10噸,以保證萬無一失。同理,河南航空伊春首降,規(guī)定能見度在3600米,其在能見度2800米時,大多數(shù)情況下或許不會出事。然而,或許不會出事的另一面,正是——或許會出事。而齊全軍,就像一個賭徒,之前屢屢得手,這次卻恰恰翻到了致命的那張牌。

    自從空難發(fā)生后,河南航空旗下5架E190飛機全部停飛。而前身為鯤鵬航空,深圳航空占據(jù)51%股份的河南航空,即將接受6月18日成立的河南民航發(fā)展投資有限公司重組,并復(fù)航。但愿其復(fù)航之路上,能真正杜絕賭徒飛行員,鎖死“人控程序”。

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