賭徒機長的致命飛行

姜浩峰

6月29日，中央電視臺現(xiàn)場直播神舟九號返回地球。航天專家的畫外音：“一系列的動作，不可逆。每一個動作都要按程序進行?！北热缯f，當(dāng)返回艙即將落地前，特定的時間窗口內(nèi)，航天員必須剪斷3個籃球場大的降落傘，差一步，都可能艙毀人亡。正像白巖松之后插話道：“再先進的設(shè)備，也得人去操控，總有一些細(xì)節(jié)，必須操作者親力親為?！?/p>

同樣是6月29日，經(jīng)國務(wù)院批復(fù)結(jié)案，《河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查報告》（以下簡稱《報告》）發(fā)布。詳讀這11000字的《報告》，2010年8月24日發(fā)生的這起機上44人死亡、52人受傷的慘劇，“是一起責(zé)任事故”！換句話說，就是當(dāng)天執(zhí)飛E190型飛機哈爾濱至伊春VD8387航班的有關(guān)人員，違反操作規(guī)程，違反相關(guān)法律，造成特別重大事故。這是1949年以來，中國歷史上第一次被定性為“責(zé)任事故”的空難。

雖然從概率上說，1176500次飛行才會發(fā)生一次死亡性空難，一個人即使每天坐飛機，也得經(jīng)過5000年才遇到一次。可攤上了，那就是100%！而這一次的100%，本可以避免。

可怕的機長

《報告》顯示，造成這次事故的直接原因，首先是——機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運行標(biāo)準(zhǔn)的情況下，仍然實施“進近”。進近，是航空專用名詞，指的是飛機下降時對準(zhǔn)跑道飛行的過程。在進近階段，要使飛機調(diào)整高度，對準(zhǔn)跑道，從而避開地面障礙物，飛行員注意力必須高度集中才能準(zhǔn)確操作，因此有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程。仔細(xì)研讀河南航空有關(guān)規(guī)定，機長首次執(zhí)行降落伊春機場飛行任務(wù)時，能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，而事發(fā)前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度是2800米。

河南航空哈爾濱至伊春航線，在2010年8月10日正式開通。至事故發(fā)生的8月24日短短兩周，雖說已執(zhí)行了7個航班，可生于1970年的機長齊全軍和生于1983年的副駕駛朱建州，均為第一次執(zhí)飛。可見，在能見度2800米的情況下，這次航班是絕對不可以馬上執(zhí)行降落的，可能的操作程序無非是返航，或者轉(zhuǎn)場備降?？僧?dāng)時的具體情況如何呢？

《報告》“回放”了當(dāng)時的飛行記錄——

“2010年8月24日20時51分，飛機從哈爾濱起飛。

21時10分，……機組首次與伊春機場管制員建立聯(lián)系，管制員向飛行機組通報能見度為2800米。

21時16分，機場管制員提醒飛行機組機場起霧。21時36分34秒，副駕駛報告：‘就要穿這個霧了。經(jīng)事后調(diào)查，此后飛機進入輻射霧中。

21時37分31秒，飛機穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調(diào)查，此時飛機依然在輻射霧中，機長未能看見機場跑道。

……21時38分42秒，機場管制員電話告知機場值班經(jīng)理:飛機失去聯(lián)系，并且在飛機著陸方向看到火光……”

經(jīng)調(diào)查查明，飛機在與地面撞擊中，機翼油箱破裂導(dǎo)致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地勢向機頭、機身流淌并起火，飛機客艙內(nèi)迅速充滿濃煙，機身除尾部外嚴(yán)重?zé)龤?。幸存人員亂紛紛四散逃生。而就在此時，機長齊全軍沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，擅自逃離！

可見，這次事故最直接的原因，就是機長齊全軍和遇難的副駕駛朱建州對公司規(guī)定置之腦后，強行著陸。而事實上，在有法律效應(yīng)的中國民用航空局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》上明確規(guī)定，飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必需的目視參考的情況下，不能穿越最低下降高度實施著陸?！秷蟾妗分?，如此寫道——“事故當(dāng)班機長，未履行《民用航空法》關(guān)于機長法定職責(zé)的有關(guān)規(guī)定?！笨梢?，此次空難，是有關(guān)人員不按程序操作，有法不依，導(dǎo)致的人禍！特別是飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，可機組仍未復(fù)飛，繼續(xù)盲目實施著陸，膽大妄為，導(dǎo)致飛機撞地。

《報告》給出了相應(yīng)處理意見——機長吊銷執(zhí)照，開除公職黨籍，依法追究刑事責(zé)任。副駕駛已喪生不再追究責(zé)任。建議對其他負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的17人進行責(zé)任追究。河南航空處500萬元罰款。

鎖死“人控程序”

21世紀(jì)的許多設(shè)備，依靠計算機程序控制，比如數(shù)控機床、電子眼等等。一旦程序出錯，或者遭遇病毒，就會危及運行安全。而這些數(shù)控裝置，大多有防范措施，比如在程序出錯的情況下，報錯、自動停機等。

程序控制的好處是，在上一步?jīng)]有完成的情況下，絕不會強行進入下一個運行程序。和數(shù)控程序相同，“人控程序”也可以采取必要的防范措施。

比如，2011年8月13日，浦東機場因雷雨覆蓋造成上海進近管制區(qū)內(nèi)20架飛機盤旋等待。卡塔爾航空多哈至浦東的QR888航班在等待過程中機組報告油量緊張，申請備降虹橋機場，并申請優(yōu)先著陸。管制員隨即啟動優(yōu)先落地程序。而吉祥航空公司HO1112航班機組拒絕執(zhí)行管制指令進行避讓。事后，民航華東管理局依法吊銷吉祥航空當(dāng)事韓籍女機長中國民航航線運輸駕駛員執(zhí)照，不再受理其新的申請，不允許其再以機組成員身份在中國境內(nèi)運行，并將處理結(jié)果通報韓國民航當(dāng)局；暫扣副駕駛6個月駕駛員執(zhí)照。換句話說，該韓籍女機長今后想犯錯，也沒機會了。

類比上述事件，再看河南航空所在地的有關(guān)部門如何管理——《報告》披露，民航河南監(jiān)管局違反民航中南管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下，審定同意該航線的運行許可?！秷蟾妗愤€顯示，河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運行手冊不嚴(yán)格等突出問題。“根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關(guān)的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術(shù)粗糙、進近著陸不穩(wěn)定等問題失察?！本褪沁@樣一名屢屢違規(guī)的飛行員，不僅之前沒被吊銷執(zhí)照，而且還在執(zhí)飛一條開辟僅14天的航線并任機長！

《報告》還顯示，2009年7月27日，民航中南空管局氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID，致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。雖然事發(fā)前伊春機場已向飛行機組通報機場天氣實況，但是河南航空運行控制中心，不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取這一信息，無法按照職責(zé)對任何一班所屬飛機進行監(jiān)控、提醒。

其實，運輸行業(yè)的許多規(guī)定是嚴(yán)格按照科學(xué)數(shù)據(jù)制定，并放足冗余量的。比如一座橋梁設(shè)計最大可承載20噸，那么很可能規(guī)定承重就是10噸，以保證萬無一失。同理，河南航空伊春首降，規(guī)定能見度在3600米，其在能見度2800米時，大多數(shù)情況下或許不會出事。然而，或許不會出事的另一面，正是——或許會出事。而齊全軍，就像一個賭徒，之前屢屢得手，這次卻恰恰翻到了致命的那張牌。

自從空難發(fā)生后，河南航空旗下5架E190飛機全部停飛。而前身為鯤鵬航空，深圳航空占據(jù)51%股份的河南航空，即將接受6月18日成立的河南民航發(fā)展投資有限公司重組，并復(fù)航。但愿其復(fù)航之路上，能真正杜絕賭徒飛行員，鎖死“人控程序”。