門(mén)診處方抗菌藥物合理應(yīng)用的調(diào)查及分析

駱王敏 陳久艷

抗菌藥物是臨床抗感染治療中的重要藥物，但不合理的應(yīng)用，不僅達(dá)不到有效治療的效果，反而會(huì)增強(qiáng)細(xì)菌耐藥性，增加藥物的不良反應(yīng)、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及造成藥品的浪費(fèi)?，F(xiàn)就我院2011年7月～9月門(mén)、急診處方9171張，其中使用抗菌藥物處方2329張進(jìn)行匯總分析其用藥的合理性，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院臨床藥學(xué)組對(duì)全院的用藥進(jìn)行監(jiān)督規(guī)范，每月隨機(jī)抽查門(mén)診處方，按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)就2011年7～9月門(mén)、急診抽查的處方9171張進(jìn)行匯總，使用抗菌藥物處方2329張占總處方數(shù)的25.40%，合理使用抗菌藥物占84.54%(1969)張，不合理使用抗菌藥物占15.46%(360)張。

1.2 具體情況如下 按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求對(duì)使用抗生素的2329張?zhí)幏竭M(jìn)行使用合理性分析，其具體不合理使用情況見(jiàn)表l。由此可知:聯(lián)用不合理、選藥不合理、用藥級(jí)別過(guò)高、療程超過(guò)規(guī)定天數(shù)為主要表現(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物不合理使用情況分析

3 討論

3.1 門(mén)診用藥級(jí)別過(guò)高集中表現(xiàn)在

3.1.1 人流術(shù)后預(yù)防感染用抗生素使用三代頭孢(頭孢地尼分散片)每天三次，每次一片口服，且均超過(guò)三天用量。合理的用法應(yīng)選用一代頭孢，不超過(guò)三天用量。

3.1.2 臨床診斷支氣管炎:均用三代頭孢(頭孢地尼分散片)每日三次，每次一片口服。分析:急性支氣管本病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性。以對(duì)癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。極少數(shù)病例可由致病菌引起，此時(shí)可給予抗菌藥物。

3.1.3 診斷為腎結(jié)石、急性腎炎、膀胱炎都用到特殊級(jí)抗生素:頭孢克肟、頭孢美唑。分析:急性單純性膀胱炎，90% ～95%以上是由大腸桿菌或腐生葡萄球菌引起，可選用短療程(3 d)療法。復(fù)方新諾明2片，每日2次;或阿莫西林0.5 g，4次/d;或氧氟沙星0.2 g，每日2次，均連續(xù)口服3 d。3.2 急診用藥級(jí)別過(guò)高表現(xiàn)在

3.2.1 額部外傷、急性胃腸炎等均用特殊級(jí)抗生素頭孢唑肟鈉每日二次，每次2 g靜脈滴注或頭孢克肟分散片每日二次，每次二片口服。

3.2.2 急性扁桃體炎、腹痛等用到特殊級(jí)抗生素四代頭孢(硫酸頭孢匹羅)2 g，每日一次，靜脈滴注。

3.3 選藥不合理:選藥不合理依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，當(dāng)有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇抗菌作用強(qiáng)、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征。氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，除經(jīng)驗(yàn)性用于消化道、泌尿道、社區(qū)獲得性肺炎以外，應(yīng)用此類(lèi)藥物應(yīng)根據(jù)其藥敏實(shí)驗(yàn)選擇用藥［2］。由此，外傷使用左氧氟沙星為選藥不當(dāng)。

3.4 用法用量

3.4.1 克林霉素半衰期短，用于成人一般感染，0.6～1.2 g，分2-4次用藥，嚴(yán)重感染1.2～2.7 g/d，分2～4次用藥。抽查中發(fā)現(xiàn)有使用克林霉素1.5 g靜脈滴注，1次/d用藥。1次/d的用藥方式不能維持克林霉素的有效血藥濃度，從而達(dá)不到理想的治療效果。

3.4.2 頭孢克洛緩釋膠囊為緩釋制劑，半衰期長(zhǎng)，一般1 d需2次用藥，在抽查處方中有3次/d給藥，為用法不合理。

3.5 重復(fù)給藥:例如:臨床診斷:陰道炎。處方:氟康唑片，紅核婦潔洗液，硝酸咪康唑軟膠囊，鹽酸米諾環(huán)素膠囊，克拉霉素分散片。

分析:陰道炎是婦科常見(jiàn)病，根據(jù)病因不同可分為細(xì)菌性陰道炎、真菌性陰道炎、原蟲(chóng)性陰道炎等。與細(xì)菌性陰道炎發(fā)生有關(guān)的微生物主要有陰道加德納菌、厭氧革蘭氏陰性菌以及生殖道人型支原體等;真菌性陰道炎由念珠菌感染所致;原蟲(chóng)性陰道炎主要有滴蟲(chóng)性陰道炎與阿米巴性陰道炎。臨床診斷陰道炎無(wú)法判斷患者是單一還是混合感染。氟康唑片和硝酸咪康唑軟膠囊用于真菌性陰道炎，克拉霉素和米諾環(huán)素可用于細(xì)菌性陰道炎，但二者抗菌譜有重復(fù)，一起使用欠妥。

3.6 聯(lián)用不合理:依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，門(mén)診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的，只能選擇兩種一線(xiàn)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用［1］。

例如:臨床診斷:泌尿系統(tǒng)感染。處方:注射用頭孢西丁鈉，硫酸依替米星注射液，氯化鈉注射液，二聯(lián)靜脈滴注左氧氟沙星膠囊口服。

分析:泌尿系統(tǒng)感染通常是指細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染，包括腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎和尿道炎。因有時(shí)感染難以定位，故可統(tǒng)稱(chēng)泌尿系統(tǒng)感染或尿路感染，其致病菌絕大多數(shù)為革蘭氏陰性菌。左氧氟沙星、頭孢西丁、依替米星均可用于治療敏感菌所致的泌尿系統(tǒng)感染，但聯(lián)合用藥須有明確指征，特別是三聯(lián)使用。如系序貫療法也應(yīng)選用相同藥物的不同劑型，以增強(qiáng)療效，降低不良反應(yīng)。另外頭孢西丁系時(shí)間依賴(lài)性且PAE短的藥物，需每6～8 h給藥一次，每日一次給藥使用欠妥。

3.7 用藥無(wú)指征《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出:缺乏細(xì)菌及指定病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物⑴。例如:臨床診斷:胃腸型感冒，處方使用特殊級(jí)抗生素頭孢美唑。分析:胃腸型感冒主要是由腺病毒、杯狀病毒、流感病毒、冠狀病毒等病毒感染引起的。它的治療與典型感冒基本相同，主要是對(duì)癥治療，可根據(jù)病情酌情使用抗病毒藥物如板藍(lán)根沖劑、雙黃連等。如發(fā)熱可選用退熱藥，嘔吐可用嗎叮啉等助消化藥，改善食欲，注意補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。這種類(lèi)型的感冒患者使用抗生素治療是無(wú)效的，使用不當(dāng)反而加重胃腸道癥狀。如果合并細(xì)菌感染應(yīng)選用黃連素、慶大霉素等，如需止瀉可用吸附收斂止瀉藥思密達(dá)，可以吸附腸內(nèi)毒素及病毒，保護(hù)腸黏膜的作用。

3.8 診斷描述不清或比較含糊的有:功血、月經(jīng)失調(diào)、感冒、不完全腸梗阻、陰道炎等，均無(wú)法準(zhǔn)確描述出使用抗生素的用藥指征。

4 結(jié)論

從以上分析看我院門(mén)診抗菌藥物使用基本符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，但尚存在不知之處，對(duì)于存在的部分不合理使用抗生素的情況，還需認(rèn)真對(duì)待，總結(jié)分析。加強(qiáng)相關(guān)管理文件如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在臨床醫(yī)生中的知曉，提搞其實(shí)際應(yīng)用水平;發(fā)揮藥師，尤其是臨床藥師對(duì)抗生素的熟知和應(yīng)用上優(yōu)勢(shì)，從選藥、療程、聯(lián)用等多方面配合協(xié)助臨床醫(yī)生規(guī)范和提升抗生素使用水平。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2007.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).