綜合性醫(yī)院2011年住院患者醫(yī)院感染調(diào)查分析與對(duì)策

趙 中 何惠明 曾金梅

廣東省羅定市人民醫(yī)院預(yù)防保健科，廣東羅定 527200

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療大量侵入性的診斷和治療技術(shù)的開展，放療、化療以及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染成為住院患者常見的并發(fā)癥。如何降低或控制醫(yī)院感染的發(fā)生，已是各醫(yī)院的首要任務(wù)。本調(diào)查對(duì)本院2011年22 288例住院患者全年出院病歷進(jìn)行了醫(yī)院感染的回顧性分析，旨在了解本院的住院患者醫(yī)院感染特點(diǎn)及流行特征，為有效地預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，制訂有效的醫(yī)院感染管理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為本院2011年1～12月出院患者的病歷。

1.2 調(diào)查方法

采取回顧性調(diào)查分析方法，系統(tǒng)分析22 288例住院患者的醫(yī)院感染的發(fā)生率、感染科室、感染部位分布、影響因素以及病原菌的構(gòu)成。

1.3 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染率

2011年1～12 月份住院患者22 288例，發(fā)生醫(yī)院感染767例，感染率為3.44%；發(fā)生醫(yī)院感染941例次，感染例次率為4.22%。其中綜合ICU的感染率最高，為34.02%；感染率排在前5位的科室依次為：ICU、神經(jīng)外科、普兒科、腫瘤科、外科。具體結(jié)果見表1。

表1 全院各科室醫(yī)院感染情況

2.2 醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比

醫(yī)院感染部位以下呼吸道所占比例最高，占38.79%；其次為泌尿系統(tǒng)，占17.43%。見表2。

表2 醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比

2.3 各科室的醫(yī)院感染情況

見表3。

由表3可知，各科室的醫(yī)院感染情況中，內(nèi)科以下呼吸道感染最為多見，其次為上呼吸道的感染；外科和ICU也主要為下呼吸道的感染，其次為泌尿系統(tǒng)的感染；婦產(chǎn)科則主要多見于手術(shù)部位的感染；普兒科和腫瘤科都主要見于腹部和消化系統(tǒng)感染；新生兒則多為皮膚和軟組織的感染。

表3 各科室的醫(yī)院感染情況

2.4 醫(yī)院感染病原體構(gòu)成

941例次感染中，共分離出病原菌965株。其中革蘭陰性（G-）菌 634 株，占 65.70%；革蘭陽(yáng)性（G＋）菌 177 株，占18.34%；真菌 127株，占 13.16%；病毒 17株，占 1.76%；其他10株，占1.04%。見表4。

表4 醫(yī)院感染病原菌種類及分布構(gòu)成比

3 討論

3.1 醫(yī)院感染現(xiàn)狀

3.1.1 醫(yī)院感染率 由表1監(jiān)測(cè)資料分析表明：2011年1～12月22 288例住院患者中，發(fā)生醫(yī)院感染767例，感染率為3.44%；發(fā)生醫(yī)院感染941例次，感染例次率為4.22%，低于國(guó)家衛(wèi)生部三甲醫(yī)院感染率10%的標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合三級(jí)醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)，與國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染率報(bào)道一致[3]。發(fā)病率最高的科室為綜合ICU，原因主要與科室收治患者的病種特點(diǎn)有關(guān)。該醫(yī)院的ICU是綜合性的，入住的患者通常具有多種醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，多以重型顱腦損傷、腦血管意外出血術(shù)后、心血管病、腫瘤術(shù)后為主，這些患者大多數(shù)為病情危重而且需要長(zhǎng)時(shí)間的一種或多種侵入性操作（氣管插管、呼吸機(jī)、氣管切開、泌尿道插管等），機(jī)體抵抗力差，長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物等，容易發(fā)生院內(nèi)感染。

婦產(chǎn)科和五官科（口腔科、眼科和耳鼻喉）感染率較低是因?yàn)樵撫t(yī)院婦產(chǎn)科和五官科入住的患者大部分是輕、中度的外傷患者，重度外傷患者住入綜合ICU，故婦產(chǎn)科和五官科的醫(yī)院感染率較低。

3.1.2 醫(yī)院感染部位分布 據(jù)2003年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)現(xiàn)患率調(diào)查，呼吸道感染（包括上、下呼吸道）占第一位，第二位是泌尿道感染，第三位是手術(shù)部位感染，第四位是胃腸道感染，第五位是皮膚軟組織感染。綜合ICU的感染發(fā)病率較高，為34.02%，主要是下呼吸道感染和泌尿道感染；外科中，胸外科和腦外科的感染率較高，為7.08%和4.07%；內(nèi)科中，神經(jīng)內(nèi)科及腎內(nèi)和血液內(nèi)科較高，均為4.02%；普兒科主要是腹部和消化系統(tǒng)的感染，而新生兒則多為皮膚和軟組織的感染。

本次調(diào)查下呼吸道感染占第一位，38.79%；其次為泌尿道感染（17.43%）、上呼吸道感染（12.65%）。整個(gè)呼吸道發(fā)生的感染占51.44%，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符[4]。

下呼吸道感染在醫(yī)院感染中占第一位，分析其原因可能醫(yī)院是病原體聚集的場(chǎng)所，且該醫(yī)院是一所大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生較多，人員流動(dòng)性大，容易造成醫(yī)院空氣污染，引起患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)人員之間的交叉感染。其次，重型顱腦損傷患者，常伴有昏迷、嘔吐、誤吸，引致正常生理功能受損，從而引發(fā)吸入性肺炎；部分患者手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，機(jī)體抵抗力下降；還有個(gè)別患者因害怕切口疼痛而不愿咳痰，使得痰液淤積肺部導(dǎo)致感染；另外，侵入性操作（如氣管插管、呼吸機(jī)、氣管切開、泌尿道插管等），大量、長(zhǎng)期使用抗菌藥物，易造成菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染。

泌尿系統(tǒng)的感染占第二位，其原因可能為尿道插管留置尿管，患者免疫力低下，機(jī)體抵抗力差，尿液積聚破壞了尿路的“自凈”功能，無(wú)菌操作不嚴(yán)格等，其中最主要都是因?yàn)槊谀虻啦骞埽骞軙r(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生院內(nèi)感染的概率就越大。

3.1.3 醫(yī)院感染的病原體構(gòu)成 本次調(diào)查資料顯示醫(yī)院感染中病原菌感染構(gòu)成比情況革蘭陰性菌占第一位（65.70%），其次為革蘭陽(yáng)性菌（18.34%）以及真菌（13.16%），結(jié)果與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本符合[5]。統(tǒng)計(jì)資料顯示：引起醫(yī)院感染的病原體大部分為條件致病菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌等，當(dāng)人體內(nèi)外各種因素將人體的微生態(tài)平衡打破、人體抵抗病原體功能降低時(shí)，即可發(fā)生醫(yī)院感染。

3.2 醫(yī)院感染的影響因素

3.2.1 醫(yī)院感染與易感因素 手術(shù)、惡性腫瘤、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等為易感人群；侵入性操作（如氣管插管、呼吸機(jī)、氣管切開、泌尿道插管等）為環(huán)境媒介最大因素。本次調(diào)查中，手術(shù)在引起醫(yī)院感染的易感因素的構(gòu)成比中居于第一位。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，切口部位感染的危險(xiǎn)性就越高；局部組織受損加重，局部及全身抵抗力下降，切口中被污染病原微生物數(shù)量就會(huì)增加，對(duì)患者的創(chuàng)傷打擊就會(huì)越嚴(yán)重，患者暴露于外界被感染的危險(xiǎn)就越大。所以，手術(shù)是眾多危險(xiǎn)因素中最突出的一個(gè)，提示應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)患者的綜合管理。

侵入性操作又以泌尿道插管最高，其次為呼吸機(jī)的使用。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種侵入性操作已成為臨床診斷和治療的常用手段，這些操作會(huì)破壞人體的防御屏障，還可能將病原菌帶到患者體內(nèi)，從而增加患者發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。在本次調(diào)查的醫(yī)院感染病例中有90%以上的患者是接受過(guò)侵入性診療技術(shù)操作的，更有部分患者同時(shí)接受兩種或兩種以上的侵入性診療技術(shù)操作。

3.2.2 老年患者 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)生醫(yī)院感染的多為老年患者。老年患者組織器官老化，免疫功能低下，?；加卸喾N嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病[6]。研究表明人類在老化過(guò)程中，由于各臟器生理功能衰退，機(jī)體代謝功能減慢及適應(yīng)機(jī)制改變，而逐漸失去對(duì)外界環(huán)境的應(yīng)激能力，難以維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，易被病原體入侵。因此在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)老年患者采取積極的措施治療原發(fā)病，縮短住院日數(shù)，提高患者主動(dòng)和被動(dòng)免疫能力，降低老年患者醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.2.3 抗菌藥物的使用 本次調(diào)查的22 288例住院患者中，發(fā)生醫(yī)院感染767例，使用抗菌藥物541例，抗菌藥物的使用率達(dá)70.53%；其中279例是治療性用藥，154例是預(yù)防性用藥，治療+預(yù)防性用藥為108例。患者因?yàn)榭咕幬锏牟缓侠硎褂枚l(fā)生醫(yī)院感染高達(dá)1/4，抗菌藥物使用不當(dāng)及濫用導(dǎo)致患者菌群失調(diào)引起患者發(fā)生醫(yī)院感染，雖然這是針對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的部分患者所了解到的情況，但足以引起醫(yī)院感染管理人員的重視，提示管理人員醫(yī)院可能存在不合理使用抗菌藥物的情況。

3.3 預(yù)防對(duì)策

住院患者發(fā)生醫(yī)院感染，不僅影響原發(fā)病的康復(fù)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加，而且醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療糾紛，是影響醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的重要因素之一[7-8]。通過(guò)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染變化的趨勢(shì)及醫(yī)院感染控制的關(guān)鍵點(diǎn)，制定有效的防范措施。

3.3.1 加強(qiáng)易感因素管理 人體生理防御功能，免疫功能低下是隨著患病時(shí)間及年齡的增長(zhǎng)而降低[9]，是最易造成感染的因素之一。高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、有接受侵入性操作的患者都是醫(yī)院感染發(fā)生的易感宿主。此類患者一般表現(xiàn)為 “三多兩長(zhǎng)”。“三多”，即：年老體弱多、患有慢性消耗性或惡性疾病多、接受侵入性操作多；“兩長(zhǎng)”：長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物。因此，臨床醫(yī)師除了積極治療原發(fā)病，綜合評(píng)估患者的身體狀況外，還要在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，將最適宜的診聞方法，最安全有效的治療措施和最準(zhǔn)確的預(yù)后估計(jì)用于患者的服務(wù)中。另外應(yīng)給予必要的預(yù)防性保護(hù)措施，如定期對(duì)病房進(jìn)行消毒等。

3.3.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度是預(yù)防院內(nèi)感染的有效措施，吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，采用一次性吸痰管。保持室內(nèi)通風(fēng)、干燥，同時(shí)做好室內(nèi)、地面、物品表面及床單元終末消毒工作，醫(yī)院感染管理科人員要定期檢查侵入性物品的質(zhì)量，及時(shí)監(jiān)測(cè)病原菌。

3.3.3 改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性 醫(yī)務(wù)人員的手是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要媒介，而手衛(wèi)生是有效控制醫(yī)院感染，減少耐藥菌傳播及醫(yī)院內(nèi)感染的主要措施[10]。因此，在進(jìn)行操作前后都應(yīng)做好手的衛(wèi)生，應(yīng)正確洗手或用快速手消毒劑擦拭雙手，對(duì)有傳染性或多重耐藥菌感染患者給予隔離，并做好標(biāo)記。

3.3.4 合理使用抗菌藥物 抗菌藥物的不合理使用是引起醫(yī)院感染的主要因素之一?？咕幬锏氖褂脮r(shí)間越長(zhǎng)，種類越多，就越容易引發(fā)醫(yī)院感染。因而在抗菌藥物的使用方面，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用的管理，嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的指征，對(duì)于細(xì)菌室提供的細(xì)菌分布和耐藥信息以及醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用情況，不但要定期向全院公布，還要通過(guò)各種培訓(xùn)使臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到病原菌耐藥性的危害，充分利用細(xì)菌學(xué)的信息合理使用抗菌藥物。

3.3.5 加強(qiáng)重點(diǎn)科室感染動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 醫(yī)院感染已成為我國(guó)乃至當(dāng)今世界的一大普遍關(guān)注的問(wèn)題，既關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，也關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康，同時(shí)也影響患者的生命質(zhì)量和生活水平，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容[11]。通過(guò)對(duì)本院2011年住院患者醫(yī)院感染病例調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)本院醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)因素，ICU是院內(nèi)感染的高?？剖遥潞粑栏腥臼窃簝?nèi)感染的主要部位。針對(duì)這些結(jié)果，應(yīng)加強(qiáng)ICU病房管理，改善環(huán)境因素和治療操作中易導(dǎo)致污染和感染的環(huán)節(jié)，認(rèn)真遵守?zé)o菌原則，切斷感染途徑，提高患者機(jī)體抵抗力，合理使用抗菌藥物，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

總之，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)警信息的發(fā)布及反饋，對(duì)快速、全面、系統(tǒng)、有效地提高醫(yī)院感染控制水平至關(guān)重要。開展前瞻性監(jiān)測(cè)，對(duì)重點(diǎn)科室開展實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)對(duì)環(huán)境、消毒滅菌效果、患者的耐藥菌及抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染高危人群、高危因素，由此采取有效的預(yù)防措施，可降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

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