羅 睿 李 云
湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南長(zhǎng)沙 410005
腎小管酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)主要是由于近端腎小管對(duì)HCO3-重吸收障礙和(或)遠(yuǎn)端腎小管泌H+功能障礙所致的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)復(fù)雜,缺乏特異性,易誤診及漏診[1],常引起生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、腎鈣化、骨病及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂引發(fā)腎功能衰竭等。早期診斷、及時(shí)有效治療是防止產(chǎn)生疾病進(jìn)展的根本性措施。因此,筆者對(duì)本院從2006年1月~2011年12月收治的12例RTA患兒的臨床病例進(jìn)行回顧性分析,尋找診治的相關(guān)因素。
本組12例患兒均為湖南省人民醫(yī)院兒科2006年1月~2011年12月確診的RTA患兒,RTA的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合 《實(shí)用兒科學(xué)》[2]。12例 RTA患兒病例資料中,男 7例(58.3%),女 5例(41.7%)。第一次入住本院時(shí)的年齡<1歲5例,1~6歲5例,7~14歲2例;其中最小4個(gè)月,最大12歲,平均3.2歲。有2例有類似家族史,1例發(fā)病前有服用腎損害藥物病史。
記錄患兒主要的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)改變及治療方法等資料。
本組資料12例RTA患兒第一次就診于本院時(shí)的主要臨床表現(xiàn)為:多飲多尿8例(66.7%);營(yíng)養(yǎng)不良8例(66.7%);發(fā)育遲緩5例(41.7%),5例均伴有營(yíng)養(yǎng)不良;嘔吐、腹瀉4例;肌無(wú)力3例,其中1例伴有肌痛;肉眼血尿1例;骨折1例。12例患兒中有3例出現(xiàn)佝僂病的體征,表現(xiàn)為顱骨軟化、手鐲及雞胸。
根據(jù)患兒門診病歷、外院住院記錄及相關(guān)病史,12例RTA患兒外院就醫(yī)中8例曾被誤診,誤診率高達(dá)66.7%,其中誤診為低鉀4例(33.3%),包括僅診斷為低鉀血癥3例、低鉀性周期性麻痹1例;誤診為急性胃腸炎2例;尿崩癥、上呼吸道感染各1例。
12例RTA患兒的入院檢查結(jié)果見(jiàn)表1。
X線征象:佝僂病改變3例,表現(xiàn)為尺橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)毛糙,局部凹陷呈杯口狀改變;左股骨骨折改變1例。
腎臟B超:8例腎髓質(zhì)鈣鹽沉積,其中1例合并多發(fā)微小結(jié)晶形成;腎輕度積水1例。
所有低鉀患兒均給予枸櫞酸鉀或鉀鈉合劑治療,酸中毒嚴(yán)重者給予碳酸氫鈉,低鉀狀態(tài)均得以改善。有低血鈣及佝僂病改變者同時(shí)給予骨化三醇(羅蓋全)。12例患兒在積極對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)出院,長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服用枸櫞酸鉀鈉或鉀鈉合劑調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。
表1 12例RTA患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
腎小管酸中毒是由于腎小管重吸收HCO3-或排出H+功能發(fā)生障礙,尿酸化功能障礙,產(chǎn)生代謝性高氯性酸中毒和排出堿性尿。研究發(fā)現(xiàn)遺傳性腎小管疾病的分子發(fā)病機(jī)制就是編碼這些離子通道和轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因突變,具體可能與編碼漿膜側(cè)的Na+/H+交換體NHE3基因SLC9A3異常及編碼Na+/HCO3-共轉(zhuǎn)運(yùn)體kNBC1的基因SLC4A4突變有關(guān)[3-4]。臨床根據(jù)病變部位可將RTA分為4型[5]:Ⅰ型即遠(yuǎn)端腎小管泌H+障礙,在兒童多為家族性疾病;Ⅱ型即近端腎小管再吸收HCO3-障礙,多見(jiàn)于幼兒,男性多見(jiàn);Ⅲ型即混合型,近端和遠(yuǎn)端腎小管均受損,臨床少見(jiàn);Ⅳ型為遠(yuǎn)端腎小管泌H+、泌K+障礙,散發(fā)于成年人。本組資料中,根據(jù)相關(guān)的資料及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,9例符合遠(yuǎn)端腎小管酸中毒,3例符合近端腎小管酸中毒,經(jīng)過(guò)治療均達(dá)到良好控制。
本組RTA資料中,嬰幼兒常表現(xiàn)為不明原因的惡心、嘔吐、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸道感染等癥狀,年長(zhǎng)兒則表現(xiàn)為多飲多尿、生長(zhǎng)發(fā)育落后、肌無(wú)力、肌痛、血尿等癥狀。臨床癥狀復(fù)雜多樣,且缺乏特異性表現(xiàn),早期診斷與及時(shí)治療是防治RAT出現(xiàn)上述病情變化的關(guān)鍵[6-8]。因腎小管酸中毒臨床較少見(jiàn),醫(yī)務(wù)工作者本身對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,診斷思路局限于常見(jiàn)病、多發(fā)病,常會(huì)被疾病的表象所誤導(dǎo),以多飲、多尿、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者易被誤診為尿崩癥、泌尿系感染或結(jié)石;以嘔吐、腹瀉、咳嗽為主要表現(xiàn)者易被單純看作胃腸道感染、呼吸道感染等,本資料中雖有4個(gè)月大時(shí)就已診斷出本病者,但誤診比例仍然較高,對(duì)于如何早期診斷,降低誤診(漏診)率,本組資料分析得出如下診治體會(huì):
酸堿失衡及電解質(zhì)異常是本病常見(jiàn)的表現(xiàn),血清電解質(zhì)是臨床常見(jiàn)的化驗(yàn)項(xiàng)目,也是最易發(fā)現(xiàn)異常的項(xiàng)目,本組患兒中雖然有血pH、HCO3-下降而尿pH升高表現(xiàn),但血pH、HCO3-下降均通過(guò)動(dòng)脈血?dú)獠拍苓M(jìn)行檢查,臨床開(kāi)展相對(duì)較少。初次檢查12例RTA患兒均出現(xiàn)低血鉀,8例出現(xiàn)高氯血癥,其余4例的血氯值也處于正常高值,說(shuō)明血鉀與血氯結(jié)果在診斷本病中的意義。12例RTA患兒中有4例為低鉀血癥誤診,2例胃腸道感染出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。如1例2歲女性患兒,因反復(fù)乏力在當(dāng)?shù)卦\斷為低血鉀癥1年余,僅予以對(duì)癥治療。另1例為5歲女性患兒,發(fā)育遲緩3年余,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎臟B超檢查考慮為“海綿腎?”,查出伴有低鉀血癥,一直考慮海綿腎所致,但未對(duì)低鉀進(jìn)行系統(tǒng)處理。以上2例誤診者均因?qū)Σ∏橹蟹磸?fù)及長(zhǎng)期不明原因的低鉀血癥未引起重視及進(jìn)一步查明病因,導(dǎo)致患兒病情繼續(xù)發(fā)展。筆者還曾發(fā)現(xiàn)1例12歲男患兒,因下肢骨骼系統(tǒng)畸形疾病住院,外科會(huì)診診斷為典型的腎小管酸中毒,但該患者8年前曾因骨折住外科,兒內(nèi)科曾因呼吸道感染會(huì)診,當(dāng)時(shí)血氯2次為超過(guò)正常值1~2 mmol,如當(dāng)時(shí)重視患者的高氯血癥,可避免患兒的骨骼畸形。可見(jiàn)電解質(zhì)的異常是發(fā)現(xiàn)本病的重要依據(jù),系診斷RTA的重要線索。
綜上所述,RTA是一種可治療的疾病,早期診斷有利于防止患兒疾病進(jìn)一步發(fā)展,對(duì)改善患兒的生存狀況十分重要。因此,對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育落后,營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病者,伴有不明原因的煩渴、多飲、多尿者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血電解質(zhì)及酸堿平衡的檢查,以便對(duì)異常者進(jìn)行進(jìn)一步檢查。對(duì)懷疑本病者,應(yīng)行動(dòng)態(tài)觀察,直至診斷明確。
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