大腸埃希菌性闌尾炎的耐藥性分析

陳詠君，高波，張延，王慧，吳麗霞*

(1.沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽 110002；2.北京市宣武區(qū)疾病預(yù)防控制中心)

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，大腸埃希菌作為條件致病菌是急性闌尾炎患者最主要的致病菌[1]，而大腸埃希菌存在耐藥現(xiàn)象日益增長，及各地區(qū)耐藥可能存在差異[2]。本文通過分析73例急性闌尾炎樣本中分離出的41株大腸埃希菌的耐藥性情況，指導(dǎo)臨床保守治療和術(shù)后抗菌藥物的正確選擇使用。

1 材料和方法

1.1 菌株來源 實(shí)驗(yàn)菌株：沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院2010年1月至2011年12月收治的73例急性闌尾炎患者，年齡20～60歲，男56例，女17例。術(shù)中對闌尾腔內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離菌株，共分離出大腸埃希菌41株，作為實(shí)驗(yàn)菌株，進(jìn)行耐藥菌株的確定，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，闌尾標(biāo)本均經(jīng)病理檢測確診為闌尾炎。標(biāo)準(zhǔn)菌株：質(zhì)控菌株肺炎克雷伯氏菌ATCC700603為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamases,ESBLs)標(biāo)準(zhǔn)菌株，作為ESBLs陽性對照，大腸埃希菌ATCC25922作為ESBLs陰性對照。藥敏質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922和ATCC35218。由遼寧省臨床檢驗(yàn)中心提供。實(shí)驗(yàn)符合美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)最新頒布的藥敏質(zhì)控范圍。

1.2 抗菌藥物 頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南、氨芐西林、阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、復(fù)方新諾明、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦均購自于Oxoid公司(英國)。

1.3 方法

1.3.1 病原菌檢測 闌尾切除后于闌尾腔內(nèi)沾取分泌物放入無菌管內(nèi)立即送檢。樣本接種到血平板、伊紅美蘭平板中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。菌株鑒定按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作[3]。用法國生物酶里埃ATBGN32生化條進(jìn)行鑒定。

1.3.2 產(chǎn)ESBLs菌株的確定 ESBLs采用紙片擴(kuò)散法表型確證試驗(yàn)。產(chǎn)ESBLs菌株的確定在M-H 平皿上，按NCCLS標(biāo)準(zhǔn)，選擇頭孢他啶的抑菌環(huán)直徑≤22 mm，或頭孢噻肟抑菌環(huán)直徑≤27 mm 的大腸埃希菌視為可疑產(chǎn)ESBLs，再用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行確證。即用頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸分別測定抑菌環(huán)直徑，加克拉維酸和不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑相差≥ 5 mm，可確認(rèn)為產(chǎn)ESBLs菌株。同時(shí)以肺炎克雷伯菌ATCC700603和大腸埃希菌ATCC25922分別作為陽性和陰性對照試驗(yàn)結(jié)果。

1.3.3 藥敏試驗(yàn) 按照NCCLS(2010)推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定和處理，為了便于統(tǒng)計(jì)，以“中介”并入“耐藥”統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 73例闌尾炎標(biāo)本分離的菌株分布 50例為細(xì)菌培養(yǎng)陽性(68.49%)，其中大腸埃希菌41株(82.00%)，其它革蘭氏陰性菌9株，包括銅綠假單胞菌2株(4.00%)；肺炎克雷伯氏菌2株(4.00%)；產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形桿菌、氣味沙雷菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、棲稻黃色單胞菌各1株(分別占2.00%)。

2.2 產(chǎn)ESBLs菌株的確定 41株大腸埃希菌中被確定產(chǎn)ESBLs菌株15株(36.59% )，ESBLs陰性菌株26株(63.41%) 。陽性株和陰性株大腸埃希菌對實(shí)驗(yàn)抗菌藥物的耐藥情況見表1。

表1 41 株大腸埃希菌對抗菌藥物耐藥性(%)

3 討論

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，其治療以手術(shù)為主，但也有少數(shù)因各種原因行保守治療，而對保守治療和術(shù)后的抗生素的選擇往往是盲目性的，僅憑臨床外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，對細(xì)菌菌株的分離培養(yǎng)往往重視不夠，隨著對抗生素的規(guī)范運(yùn)用，越來越強(qiáng)調(diào)細(xì)菌的培養(yǎng)和藥敏來合理選擇抗生素的應(yīng)用。急性闌尾炎主要是一種內(nèi)源性的感染，致病菌多來自腸道內(nèi)正常寄生的條件致病菌，大腸埃希菌是急性闌尾炎最主要的致病菌[1]，本研究也顯示73例，共分離出50株菌株，其中大腸埃希菌41株(82.00%) ，所占比例稍高于文獻(xiàn)報(bào)道的70%[1]。

ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能導(dǎo)致細(xì)菌對第三代頭孢菌素類、單酰胺類及青霉素類耐藥的一類酶 。大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌等通常最易生產(chǎn)，陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、綠膿桿菌也可生產(chǎn)。其特點(diǎn)是可以水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素(主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌酮等)和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素(氨曲南、卡蘆莫南等)，使之失效。這是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對頭孢類抗菌藥物耐藥的主要原因。隨著第三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的主要因素，大腸埃希菌存在耐藥現(xiàn)象日益增長。本組資料顯示，41株大腸埃希菌中檢出ESBLs陽性的大腸埃希菌15株(36.59%) 。ESBLs陽性大腸埃希菌對頭孢類抗生素的耐藥率顯著增加，且耐藥率高于全國平均水

平[4]。這可能是各地區(qū)用藥不同，耐藥情況可能也存在差異[5]。ESBLs通常不水解頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑等)和碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)。而本研究顯示產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對頭孢西丁也有較高的耐藥性。對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為0%，因此碳青霉烯類抗菌藥物仍可以治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌引起感染。ESBLs的活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。本資料也顯示頭孢哌酮/舒巴坦、哌托西林/他唑巴坦對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌具有較高抗菌活性，高婭文[6]報(bào)道可用其替代碳青霉烯類藥物治療大腸埃希菌感染。

本研究顯示產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌隨著臨床抗菌藥物特別是第三代頭孢菌素的大量使用，它的出現(xiàn)和傳播日益增多，對大多數(shù)頭孢產(chǎn)生耐藥性，對闌尾炎術(shù)后抗生素建議根據(jù)藥敏試驗(yàn)來選擇，而對于保守治療者抗生素選擇上首選碳青霉烯類抗菌藥物，如亞胺培南，其次選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑，因此應(yīng)結(jié)合患者的病情，實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果，及當(dāng)?shù)丶?xì)菌的耐藥狀況綜合考慮，合理地選用抗菌藥物，以減少耐藥菌株的出現(xiàn)[7]。

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