“改革樣本”難以推出

周政華 崔曉火

醫(yī)改求共識(shí)

醫(yī)改三年，今到檢驗(yàn)時(shí)。

從2009年3月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改意見(全文)》公布到現(xiàn)在，中國(guó)醫(yī)改大幕已經(jīng)徐徐拉開三年。但是，對(duì)于中國(guó)這個(gè)正處于轉(zhuǎn)型期、各種復(fù)雜矛盾集中呈現(xiàn)的國(guó)度，如何實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改確定的“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”“實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開”“創(chuàng)新體制機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”等目標(biāo)，解決醫(yī)改這個(gè)“世界性難題”，顯然并非易事。

在中國(guó)醫(yī)改的諸項(xiàng)改革中，“公立醫(yī)院該如何改”無(wú)疑是最難啃的硬骨頭。為此，衛(wèi)生部開出了試點(diǎn)的藥方。在過(guò)去不到兩年的試點(diǎn)中，北京、上海、深圳等 17個(gè)城市都在不同的方面，試圖為中國(guó)式醫(yī)改探索出一條可選擇的、適合國(guó)情并能夠得到推廣的路徑。

很顯然，在不同的試點(diǎn)城市中，問(wèn)題和困難總是很多。但無(wú)論什么問(wèn)題，所發(fā)現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)， “都是有意義的”。因?yàn)?，中?guó)30多年的改革開放經(jīng)驗(yàn)證明，基于實(shí)踐層面的突破，往往為隨后的全面改革提供最珍貴和最真實(shí)的參照。

“評(píng)估試點(diǎn)成效，總結(jié)改革經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，為形成向全國(guó)推廣的公立醫(yī)院改革基本路子奠定基礎(chǔ)”的意涵，也正在于此。

事實(shí)上，全世界并無(wú)完美的醫(yī)改模式，適合中國(guó)國(guó)情的改革亦需要多方摸索。目前新醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，燈塔在望，但航線未明，允許各地對(duì)醫(yī)改的具體路徑進(jìn)行多元化探索，仍是新醫(yī)改路上的應(yīng)有之義。

公立醫(yī)院該如何改革？在過(guò)去不到兩年的試點(diǎn)中，北京、上海、深圳等17個(gè)城市似乎仍然未能探索出一條明確路徑，來(lái)解這道世界性的難題。

今年2月10日到3月10日，衛(wèi)生部組織了來(lái)自北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院及中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心等7家科研機(jī)構(gòu)的8位衛(wèi)生專家，對(duì)公立醫(yī)院改革的17個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行評(píng)估。

“對(duì)試點(diǎn)的情況，我們很難用成功與否的標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)?！北本┐髮W(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)吳明對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。作為負(fù)責(zé)這次公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的評(píng)估專家組總協(xié)調(diào)人，她并不太愿意直接給各試點(diǎn)城市的改革情況打分。在吳明看來(lái)，不同試點(diǎn)城市中，所發(fā)現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)或者問(wèn)題，“都是有意義的”。

有關(guān)這次評(píng)估的目的，衛(wèi)生部在今年2月13日下發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估通知）就已經(jīng)點(diǎn)明：“全面了解各國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市的改革進(jìn)展，評(píng)估試點(diǎn)成效，總結(jié)改革經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，為形成向全國(guó)推廣的公立醫(yī)院改革基本路子奠定基礎(chǔ)?！?/p>

但是，由于各個(gè)城市情況千差萬(wàn)別，改革進(jìn)度不一，《中國(guó)新聞周刊》從多方了解到，將在4月中下旬發(fā)布的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告中，預(yù)計(jì)很難推出一個(gè)全國(guó)通用的“改革樣本”。

115頁(yè)的評(píng)估方案

衛(wèi)生部為了確保這次評(píng)估的公正性，在專家安排上特意選擇了回避制。北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心教授孟慶躍，被派往了上海、鞍山和馬鞍山；上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)則負(fù)責(zé)對(duì)北京進(jìn)行評(píng)估。

評(píng)估調(diào)查分為定量和定性兩部分。前者由試點(diǎn)城市衛(wèi)生主管部門組織調(diào)查，后者則由評(píng)估組專家獨(dú)立進(jìn)行。

在試點(diǎn)城市，包括《試點(diǎn)城市住院患者滿意度調(diào)查表》《試點(diǎn)城市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表》，均由試點(diǎn)城市的衛(wèi)生局工作人員，負(fù)責(zé)在試點(diǎn)醫(yī)院找患者和醫(yī)護(hù)人員填寫。評(píng)估組專家到了試點(diǎn)城市之后，主要是先后與當(dāng)?shù)鼐幹撇块T、發(fā)改委、財(cái)政、衛(wèi)生和社保等部門局級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)，以及試點(diǎn)醫(yī)院院長(zhǎng)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，還有試點(diǎn)地區(qū)居民舉行會(huì)談。

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)2月中旬來(lái)北京評(píng)估時(shí)，就與當(dāng)?shù)氐陌l(fā)改委、財(cái)政、衛(wèi)生和社保部門的人進(jìn)行了一次長(zhǎng)談。馬進(jìn)對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，北京的醫(yī)改思路清晰，設(shè)想很超前，但難度也不小。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)吳明，前前后后去昆明不下四次，“公立醫(yī)院改革不是一年兩年就能搞完的?！蹦壳?，無(wú)論是定量調(diào)查還是定性調(diào)查，均已結(jié)束。所有的問(wèn)卷已經(jīng)集中到北京公共衛(wèi)生學(xué)院進(jìn)行整理分析。

所有的評(píng)估工作，都圍繞著一份長(zhǎng)達(dá)115頁(yè)的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估方案》（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估方案）進(jìn)行。

這份5萬(wàn)多字評(píng)估方案，由北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭設(shè)計(jì)。方案體量龐大，包括了從評(píng)估的目標(biāo)、指導(dǎo)原則，到評(píng)估的主要內(nèi)容和具體指標(biāo)，以及20多份調(diào)查問(wèn)卷、統(tǒng)計(jì)表格的附件。

厚達(dá)一公分的評(píng)估方案，緣于改革之初設(shè)計(jì)的一系列宏大目標(biāo)。

2010年2月，衛(wèi)生部成立公立醫(yī)院改革試點(diǎn)協(xié)調(diào)工作小組辦公室，啟動(dòng)公立醫(yī)院改革，當(dāng)年2月11日衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見通知》（以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見）。這份文件長(zhǎng)達(dá)7000字，其中六成篇幅主要用于提出公立醫(yī)院的改革的九項(xiàng)試點(diǎn)內(nèi)容。

指導(dǎo)意見用一種并排的方式，提出了這九項(xiàng)改革：完善公立醫(yī)院服務(wù)體系、改革公立醫(yī)院管理體制、改革公立醫(yī)院法人治理機(jī)制、改革公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、加強(qiáng)公立醫(yī)院管理、改革公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。

那么，這些改革內(nèi)容的內(nèi)在邏輯在哪兒？

“公立醫(yī)院改革的這九項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)都是深水區(qū)，我們需要確切的路線圖。”遵義醫(yī)學(xué)院研究生院副院長(zhǎng)束曉梅告訴《中國(guó)新聞周刊》，到了深水區(qū)就不能夠再摸著石頭過(guò)河了。束曉梅所在的遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，在今年初也被納入了貴州省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，讓她和其他醫(yī)院管理層感到犯難是，“不知道改革從哪里改起”。

難以協(xié)調(diào)的部門權(quán)責(zé)

在這看似有序的試點(diǎn)安排背后，因?yàn)槿狈υ敿?xì)的操作方案，以及相關(guān)配套改革，最終導(dǎo)致多個(gè)城市的改革進(jìn)度并未達(dá)到預(yù)期效果。

4月1日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在博鰲論壇上坦承，如何破除以藥補(bǔ)醫(yī)是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。但是，指導(dǎo)意見在這個(gè)問(wèn)題上只提出宏觀愿景：“探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的具體途徑，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度依賴藥品銷售收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)的局面，逐步取消藥品加成政策，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，完善基本醫(yī)療保障支付方式，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策?！?/p>

在缺乏具體路徑的指導(dǎo)下，北京開始了艱難的嘗試。

北京友誼醫(yī)院是此次北京公立醫(yī)院的試點(diǎn)改革醫(yī)院之一，其試點(diǎn)的主要內(nèi)容就是實(shí)行藥品零差價(jià)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在國(guó)內(nèi)各省市醫(yī)院，藥品收入占醫(yī)院總收入的比重一般達(dá)到了40%以上，這也是以藥補(bǔ)醫(yī)頑疾的病灶所在。

但是，自2011年6月北京被納入全國(guó)公立醫(yī)院的試點(diǎn)名單后，如今大半年過(guò)去了，相關(guān)的改革方案仍未出臺(tái)。負(fù)責(zé)對(duì)北京進(jìn)行評(píng)估的上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，相關(guān)草案已經(jīng)草擬，正等待有關(guān)部門的審批，但馬進(jìn)也難以預(yù)計(jì)方案何時(shí)能夠公之于眾。

包括取消藥品加成在內(nèi)的這九項(xiàng)改革，每一項(xiàng)都是對(duì)既有利益的重新安排，都是“傷筋動(dòng)骨”的改革，因此，不同試點(diǎn)城市往往重點(diǎn)在一到兩項(xiàng)內(nèi)容上進(jìn)行探索。

盡管公立醫(yī)院改革的牽頭方是衛(wèi)生部，但是大量的工作其實(shí)離不開多個(gè)部委之間的配合。但是，跨部門協(xié)調(diào)，歷來(lái)需要花費(fèi)大量時(shí)間和精力。

在某試點(diǎn)城市，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局需要財(cái)政部門的支持時(shí)，仍然需要走很多程序，當(dāng)?shù)刎?cái)政部門對(duì)應(yīng)衛(wèi)生口的就一兩個(gè)工作人員，日常事務(wù)就已經(jīng)很多，加上試點(diǎn)新上業(yè)務(wù)，事多人少，效率也很難快速提高。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)吳明說(shuō)，如果有一天公立醫(yī)院改革功虧一簣，“問(wèn)題的根子就出在部門協(xié)調(diào)上?！?/p>

醫(yī)院管理上的多頭管理、行政上的條塊分割也平添了改革的難度。

北京市在2011年7月成立了醫(yī)管局，屬衛(wèi)生局下的二級(jí)單位，但是令人尷尬的是，該市將近大部分三甲醫(yī)院卻不歸屬其管轄。這些醫(yī)院要么直接歸衛(wèi)生部管，要么直屬教育部，要么隸屬于部隊(duì)系統(tǒng)，其行政級(jí)別大都比北京醫(yī)管局還要高。

這種情況并不僅僅存在于北京，在上海、廣州、武漢等地，絕大部分高精尖醫(yī)院，大都是醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，這些醫(yī)院的管理權(quán)限在教育部，那么另一項(xiàng)試點(diǎn)內(nèi)容改革醫(yī)院的管理體制，勢(shì)必又涉及衛(wèi)生部和教育部之間對(duì)醫(yī)院的管理權(quán)限的再調(diào)整。

“完善公立醫(yī)院服務(wù)體系”取得進(jìn)展

在多位接受《中國(guó)新聞周刊》采訪的醫(yī)院院長(zhǎng)看來(lái)，由于體制的阻礙，特別是改革缺乏具體路線圖的情況下，指導(dǎo)意見當(dāng)初設(shè)立的9大任務(wù)，在實(shí)際的試點(diǎn)工作中，完善公立醫(yī)院服務(wù)體系這一項(xiàng)得到了比較好的執(zhí)行，這其中又以雙休日門診、預(yù)約掛號(hào)、推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理等三項(xiàng)內(nèi)容為代表，這也被視為公立醫(yī)院改革的重要成績(jī)。

“目前出現(xiàn)的一個(gè)最大問(wèn)題是，能推的就往前推，但是因?yàn)楹枚囿w制改革不配套，很多改革也推不動(dòng)了。” 為什么雙休日門診、預(yù)約掛號(hào)、推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理這三項(xiàng)內(nèi)容取得了比較明顯的效果？按照負(fù)責(zé)這次公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估的總協(xié)調(diào)人吳明的說(shuō)法，主要還是因?yàn)檫@些都是屬于衛(wèi)生部職權(quán)范圍內(nèi)的事情，能“推得動(dòng)”。

但是，醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾，并未隨著這三項(xiàng)改革的推開，而得以有效緩解。

2009年，四川大學(xué)華西醫(yī)院推出了預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，其初衷是為了緩解掛號(hào)處人滿為患。時(shí)至今日，擁有全國(guó)最多病床的華西醫(yī)院，其一些科室專家號(hào)仍然一號(hào)難求，華西醫(yī)院繼續(xù)承擔(dān)著成都市近一半的門診量。

雙休日門診，也是衛(wèi)生部設(shè)想的增加醫(yī)療服務(wù)的供給路徑之一，效果也不盡如人意。

據(jù)北京市衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì)，2011年，北京市二三級(jí)醫(yī)院開展雙休日門診后，大醫(yī)院的就診能力提高了三分之一以上。這仍然趕上不上患者的增長(zhǎng)速度。3月18日，《中國(guó)新聞周刊》來(lái)到北京市友誼醫(yī)院，盡管當(dāng)天是周日，但早上7點(diǎn)半，大部分科室的八成以上的專家號(hào)已經(jīng)掛完。

但也有聲音認(rèn)為，無(wú)論是雙休日門診，還是預(yù)約掛號(hào)制，均談不上實(shí)質(zhì)改革?！拌F道部推出了高鐵，你能說(shuō)這就意味著鐵道部已經(jīng)開始改革了嗎？”一位要求匿名的衛(wèi)生系統(tǒng)資深人士對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的種種措施，最多只能說(shuō)是衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展和進(jìn)步，遠(yuǎn)遠(yuǎn)談不上本質(zhì)改革，因?yàn)檫@并沒(méi)有觸動(dòng)體制和利益。

如何解決醫(yī)患之間的供求矛盾，在一些醫(yī)院院長(zhǎng)看來(lái)，解決的辦法很簡(jiǎn)單。

“如果公立醫(yī)院擴(kuò)張的速度趕不上人民的看病需求，那就應(yīng)該開放外國(guó)資本、民營(yíng)資本進(jìn)入到醫(yī)療領(lǐng)域?！辟F陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)孫誠(chéng)誼對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，作為醫(yī)院的副院長(zhǎng)，他愿意看到他所在的城市能夠有更多的醫(yī)院。