腹膜后纖維化10例臨床分析

王崢嶸, 朱 昀, 張福春

（北京大學(xué)第三醫(yī)院老年內(nèi)科, 北京 100083）

腹膜后纖維化（retroperitoneal fibrosis, RPF）是一種以腹膜后組織慢性非特異性炎癥伴纖維組織增生為特點(diǎn)的疾病, 增生的纖維組織包繞腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、輸尿管等腹膜后組織而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn), 尤以輸尿管梗阻致腎盂積水為常見(jiàn)。該病十分罕見(jiàn), 國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為1/200 000至1/500 000, 多見(jiàn)于50～70歲, 男、女比例2～3:1, 無(wú)家族集聚傾向[1]。本文就北京大學(xué)第三醫(yī)院近6年來(lái)收治的10例RPF病例進(jìn)行分析, 并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn), 以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

北京大學(xué)第三醫(yī)院2005年1月至2011年4月共收治RPF 10例, 男性6例, 女性4例, 年齡（65.0±10.6）歲, 從起病到診斷病程為（5.0±4.7）個(gè)月, 其中特發(fā)性RPF 9例, 繼發(fā)于食管鱗癌1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

10例患者均有輸尿管梗阻伴腎盂積水, 9例患者有腹痛或腰背痛, 腎功能不全6例, 其他癥狀包括貧血、納差、惡心、嘔吐、尿少、消瘦、下肢水腫、腸梗阻、頭痛等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）增快7例, 平均（43±31）mm/h; C反應(yīng)蛋白升高 5例, 平均（6.0±1.7）mg/L; 貧血 5例, 血紅蛋白平均（100±21）g/L; 血小板計(jì)數(shù)皆正常; 血清肌酐升高6例, 平均（211±151）μmol/L; 其中6例患者進(jìn)行了免疫球蛋白及自身抗體檢測(cè), 結(jié)果顯示，3例IgG輕度升高（20.7±1.4）g/L, 1例IgA輕度升高7.7 g/L; 自身抗體[抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）、抗可提取性抗原抗體（extractable nuclear antigen, ENA）譜、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）譜、dsDNA、類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RHF）]中, 2例ANA輕度升高1∶80, 2例RHF陽(yáng)性[（45.8±24.3）IU/ml], 鐵蛋白未查。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者均行腹部超聲及 CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查, 結(jié)果均提示腹膜后不規(guī)則軟組織團(tuán)塊影, 包繞輸尿管、腎盂造成腎盂積水（5例為單側(cè), 5例為雙側(cè)）; 多數(shù)病例有腹膜后大血管受累; 小腸梗阻1例。

1.5 病理表現(xiàn)

本組 6例有病理結(jié)果, 主要表現(xiàn)為大量纖維組織增生, 部分有以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn), 并有淋巴濾泡形成。僅1例報(bào)道免疫組化結(jié)果: IgG4（＜50%漿細(xì)胞＋）,CD3（＋）, CD20（＋）, CD38（部分細(xì)胞＋）, CD138（部分細(xì)胞＋）, β-catenin（部分細(xì)胞＋）。1例發(fā)現(xiàn)中-低分化食道鱗癌。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

6例患者進(jìn)行了單純外科治療（患者行輸尿管支架留置術(shù)及腹腔鏡輸尿管松解術(shù)）, 2例進(jìn)行了單純口服藥物治療（甲潑尼龍＋他莫西芬口服）, 2例為外科治療后加以口服藥物治療。有輸尿管梗阻并腎功能不全者6例, 經(jīng)治療后腎功能均下降至正常。隨訪(fǎng)2個(gè)月至5年, 死亡1例, 余9例患者一般情況良好。主要臨床資料見(jiàn)表1。

3 討 論

RPF于1905年由法國(guó)泌尿外科醫(yī)生Albarran首先發(fā)現(xiàn), 但直至1948年Ormond報(bào)道了2例RPF, 才進(jìn)一步闡明該病[2], 至今國(guó)內(nèi)外已報(bào)道數(shù)百例。RPF分原發(fā)性和繼發(fā)性, 原發(fā)性 RPF病因不明, 約占 70%, Mitchinson[3]于1984年提出原發(fā)性RPF屬于慢性主動(dòng)脈周?chē)椎囊粋€(gè)發(fā)展階段, 分析可能與動(dòng)脈壁炎癥斑塊經(jīng)動(dòng)脈壁滲漏入腹膜后, 不溶性類(lèi)脂作為抗原而引起的慢性炎癥、過(guò)敏反應(yīng)等有關(guān); 亦有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性 RPF是一種自身免疫性疾病, 近年來(lái)關(guān)于其與免疫病相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道從以下幾方面支持該點(diǎn)[4]:（1）RPF常與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、雷諾病、Wegner肉芽腫、IgG4相關(guān)性硬化等自身免疫性疾病并發(fā);（2）該病早期常有血管炎的改變;（3）該病有高丙種球蛋白血癥、ESR增快等;（4）糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效。繼發(fā)性 RPF與以下病因有關(guān):（1）腫瘤, 約 8%繼發(fā)于惡性腫瘤, 胃腸道腫瘤居多[1];（2）腹膜后感染、外傷及手術(shù)等;（3）藥物, 常見(jiàn)有麥角衍生物, 早在 1964年 Graham[5]注意到本癥與服食Methysergide（一種用于治療周期性偏頭痛的麥角制劑）有密切關(guān)系, 推測(cè)該藥作為半抗原, 可引起機(jī)體的超敏反應(yīng)而導(dǎo)致發(fā)病; （4）其他因素, 如放射性物質(zhì)、石棉纖維等。本研究中1例為繼發(fā)于食道鱗癌; 9例因未找到明確的繼發(fā)因素, 考慮為原發(fā)性 RPF可能性大。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn), 纖維化累及血管者男性多見(jiàn), 且發(fā)病年齡低。6例累及血管的病例中, 5例男性、1例女性, 均合并有高血壓病、糖尿病、或腦梗死等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素; 未累及血管的病例中3例女性、1例男性, 只1例患者有高血壓病, 故推測(cè)RPF可能與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素有關(guān)。部分患者有輕度的免疫球蛋白及抗核抗體等異常, 但未發(fā)現(xiàn)有明確的自身免疫性疾病。由于本文為回顧性分析,病例數(shù)少, 臨床資料欠完整, 很難對(duì)具體發(fā)病機(jī)制進(jìn)行解釋。

表1 10例患者部分臨床資料Table 1 Clinical data of 10 cases

RPF早期癥狀隱匿, 無(wú)特異性, 明確診斷時(shí)常已出現(xiàn)明顯的泌尿系梗阻或腎功能衰竭。從出現(xiàn)癥狀到明確診斷通常為6個(gè)月到1年。癥狀主要源于腹膜后纖維組織包繞輸尿管、腎盂、大血管及其分支、神經(jīng)及臨近臟器所造成的梗阻。本組患者主要癥狀為腰背痛和腹痛, 可能與炎癥、輸尿管梗阻或痙攣等有關(guān); 平均診斷時(shí)間接近半年,是在疾病發(fā)展到一定程度, 出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀時(shí)才使患者就診, 提示RPF早期不易診斷。

RPF實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性, 本組患者有ESR增快、肌酐、尿素氮升高、貧血, 與文獻(xiàn)報(bào)道相同[6-8]。本組患者有1例隨訪(fǎng)5年, 復(fù)查ESR均正常, 余患者未查。王潔妤[9]報(bào)道20例老年RPF患者經(jīng)治療后ESR均明顯下降,故認(rèn)為ESR是評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)和治療效果的一項(xiàng)指標(biāo)。

影像學(xué)檢查中, 超聲檢查簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng), ?？勺钕劝l(fā)現(xiàn)異常結(jié)果。如發(fā)現(xiàn)腎盂積水、腹膜后邊界清楚的等低回聲包塊包繞腹主動(dòng)脈、下腔靜脈和輸尿管, 應(yīng)考慮RPF。CT或 MRI檢查有助于進(jìn)一步明確診斷。CT平掃的典型表現(xiàn)為質(zhì)地均勻的不規(guī)則軟組織密度腫塊, 包繞下段腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈, 常常累及輸尿管和下腔靜脈,也可累及十二指腸、胰腺、脾等組織; MRI具有更高的組織分辨力, 尤其是脂肪抑制序列能很好地將病灶與周?chē)M織分辨出來(lái)。磁共振尿路成像能準(zhǔn)確地顯示尿路梗阻的部位和程度, 且無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、無(wú)輻射、無(wú)造影劑, 特別適用于腎功能喪失的患者。本組部分患者是通過(guò)影像學(xué)診斷的。

RPF確診需病理檢查, 大體病理表現(xiàn)為起源于或恰在主動(dòng)脈分支處致密的、灰白色纖維狀斑塊, 厚度不一,可達(dá)2～12cm。隨著進(jìn)展斑塊包裹主動(dòng)脈、下腔靜脈至髂血管, 常浸及輸尿管, 約 15%患者出現(xiàn)腹膜后腔以外的纖維化。組織學(xué)表現(xiàn)早期為活躍的炎癥反應(yīng), 大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分布于成纖維細(xì)胞網(wǎng)和膠原束之間, 有豐富的血管網(wǎng); 后期出現(xiàn)纖維斑塊, 無(wú)血管及細(xì)胞。病灶內(nèi)脂肪和細(xì)胞浸潤(rùn)的量以及纖維化程度隨患者而異[6-8]。本組 6例病理均表現(xiàn)為大量的纖維組織增生, 部分有散在的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn), 提示均非早期病變。

本組9例原發(fā)性RPF患者, 5例行單純手術(shù)治療, 2例行單純藥物治療（甲潑尼龍＋他莫西芬口服）, 2例為手術(shù)治療后加以藥物治療, 隨訪(fǎng)2個(gè)月至5年, 均存活, 一般狀況良好, 考慮不管病變程度如何, 在急性期過(guò)后, 疾病處于相對(duì)穩(wěn)定期, 預(yù)后較好, 復(fù)發(fā)率不高。文獻(xiàn)報(bào)道[6-10]原發(fā)性RPF目前的治療方案有單純藥物治療、單純手術(shù)治療、藥物加手術(shù)治療, 但療效相差無(wú)幾。當(dāng)疾病在炎癥反應(yīng)活動(dòng)期, 未發(fā)生嚴(yán)重輸尿管梗阻及腎功能不全時(shí), 積極給予藥物治療, 可以抑制疾病進(jìn)展; 當(dāng)纖維化已形成,單純藥物治療效果已不明顯, 需手術(shù)解除輸尿管梗阻;術(shù)后聯(lián)合藥物治療可鞏固治療效果、防止復(fù)發(fā)。藥物包括腎上腺皮質(zhì)激素、他莫西芬或免疫抑制劑等, 其中皮質(zhì)激素是最有效的治療藥物之一, 能快速減輕炎癥, 但不能改善已有的纖維化結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)報(bào)道惡性RPF預(yù)后差, 平均生存期為3～6個(gè)月[8]。本組1例繼發(fā)于鱗癌者, 行雙側(cè)輸尿管支架植入術(shù), 腎功能一度恢復(fù)正常, 但很快疾病進(jìn)展, 1.5個(gè)月后死亡。

總之, RPF雖然為罕見(jiàn)疾病, 但隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的深入和普及, 必將提高該病的確診率。臨床醫(yī)師應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷、早期治療, 及時(shí)解除受累器官的梗阻, 保存生理功能。除惡性病變引起的RPF外, 該病預(yù)后一般較好。

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