階段性腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎治療中的應用

方曉芬，鄭忠法

（1.浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院普內(nèi)科，浙江衢州 324000；2.浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院消化科，浙江衢州 324000）

階段性腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎治療中的應用

方曉芬1，鄭忠法2

（1.浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院普內(nèi)科，浙江衢州 324000；2.浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院消化科，浙江衢州 324000）

目的觀察階段性腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）治療中的應用效果。方法將SAP患者67例分為完全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）組（n=30）和階段性腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)（parenteral nutrition and enteral nutrition，PN+EN）組（n=37），比較2組臨床指標及預后情況。結(jié)果經(jīng)2周的營養(yǎng)支持，PN+EN組APACHEⅡ評分、血清白蛋白、血鈣、血糖水平較較治療前顯著改善，APACHEⅡ評分改善情況顯著優(yōu)于TPN組（P＜0.01），其他指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PN+EN組住院時間、感染發(fā)生率及體溫恢復正常時間等顯著低于TPN組（P＜0.01）。結(jié)論PN+EN支持對SAP治療療效明顯，優(yōu)于TPN。

胰腺炎；腸道營養(yǎng)；胃腸外營養(yǎng)；治療

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的的危重急腹癥之一，起病急，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，病死率高。為調(diào)整患者疾病早期機體高分解代謝與負氮平衡等問題，完全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）在當前SAP綜合治療中占有重要地位。但鑒于長期TPN往往會引發(fā)導管并發(fā)癥、腸源性感染等不良癥狀，經(jīng)空腸造瘺口行腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持越來越得到SAP臨床治療的認可。本研究選取同期分別采取PN+EN支持、TPN的患者資料進行回顧性分析，旨在進一步觀察PN+EN支持對于SAP患者治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2008年7月—2010年4月確診并住院治療的SAP患者67例，其中男性39例，女性28例，年齡35～52歲，平均（43.0±6.5）歲；包括膽源性胰腺炎45例，酗酒15例，高脂血癥7例。所選病例均符合第8屆胰腺外科會議標準（2000年）［1］，所有患者APACHEⅡ評分均≥8分，Balthazar CT分級≥Ⅱ級，建議內(nèi)科非手術(shù)治療。隨機將患者分為完全胃腸外營養(yǎng)組（TPN組，n=30）和階段性腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)組（PN+EN組，n=37），2組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分及病情嚴重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法：2組病例均常規(guī)禁食、胃腸減壓治療，應用生長抑素、抑酸劑，目的主要在于維持機體內(nèi)環(huán)境及代謝循環(huán)功能。

TPN組入院后即可經(jīng)外周或中心靜脈給予TPN支持，一直持續(xù)到患者可正常進食為止。PN+EN組的階段性營養(yǎng)支持結(jié)合SAP病理變化及胃腸道功能恢復情況進行合理調(diào)整，可分為3個階段。①TPN支持，入院后72h至第10天左右，在TPN基礎(chǔ)上適當給予白蛋白或血漿輸注。②PN+EN階段，患者腹脹癥狀、腸蠕動功能有所好轉(zhuǎn)后，胃鏡下將鼻飼管置入空腸行腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)制劑選擇百普素（無錫紐迪西亞公司生產(chǎn)），置管當日采用500mL 5%葡萄糖氯化鈉注射液，刺激腸道運動，如未出現(xiàn)其他不適癥狀，次日起采用輸注泵向患者靜脈滴注營養(yǎng)制劑500m L/d，滴速視患者反應情況逐步由20m L/h增量至150m L/h。該階段應密切注意患者腹部壓痛、腸麻痹等癥狀體征及電解質(zhì)、血脂、白蛋白水平，酌情調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑量。③向正常飲食過渡階段，經(jīng)CT和實驗室復檢結(jié)果明確證實胰腺壞死灶局限，炎癥消退，胃腸功能穩(wěn)定恢復后，可經(jīng)口進食，減量使用腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步恢復正常飲食。

1.3 觀察指標：觀察并記錄2組患者營養(yǎng)支持前后的APACHEⅡ評分，以及血清淀粉酶、白蛋白、血鈣和血糖等各項化驗指標的變化。比較2組的平均住院時間、感染發(fā)生率、手術(shù)率與體溫恢復正常時間。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者血淀粉酶與其他血清學指標的變化：經(jīng)營養(yǎng)支持治療，2組患者7d內(nèi)血淀粉酶即平穩(wěn)恢復至正常范疇，第7、14天時血淀粉酶指標較第1天時均明顯下降（P＜0.01）。2組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。營養(yǎng)支持2周后，2組患者的APACHEⅡ評分、血清白蛋白、血鈣、血糖等指標較入組前均得到明顯改善，其中PN+EN組APACHEⅡ評分改善情況顯著優(yōu)于TPN組（P＜0.01），其他指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1，2。

表1 2組患者血清淀粉酶比較

表2 2組患者營養(yǎng)支持前后血清學指標的比較

2.2 2組患者預后指標比較：PN+EN組患者住院時間（27.0±5.2）d較TPN組（38.7±6.0）d短（P＜0.01），感染發(fā)生率（21.4%）較TPN組（35.7%）低（P＜0.01），體溫恢復正常時間（9.3± 1.5）d較TPN組（15.0±3.1）d顯著縮短（P＜0.01）。

3 討 論

急性胰腺炎是指胰腺消化酶激活后導致器官及周圍臟器炎癥性病變的疾病。依照病程發(fā)展及嚴重程度可分為輕型急性胰腺炎與SAP。前者通常具有自限性，7d內(nèi)即可過渡至經(jīng)口飲食，無需營養(yǎng)支持；但SAP病程冗長，患者持續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)［2］。營養(yǎng)支持實際的把握尤其重要，過早給予腸道飲食必然會導致胰腺炎復發(fā)；PN的長期使用存在較明顯的不良反應，包括膽汁瘀積、代謝紊亂及中心靜脈置管并發(fā)癥等，尤其是長期禁食往往可能導致腸道屏障破壞加劇，刺激炎性介質(zhì)與細胞因子的加快釋放，嚴重者可能誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，甚至于多臟器功能衰竭綜合征［3］。

為此，已有研究者提出了“階段性營養(yǎng)支持”理念［4］，在SAP病程中根據(jù)患者病理階段、代謝特征及胃腸道功能恢復情況，調(diào)整使用PN、EN支持手段。第1階段為TPN支持階段，3～7d，通過TPN為患者補充應用物質(zhì)以刺激胃腸蠕動，防止胃腸功能衰竭；第2階段即PN、EN聯(lián)合支持階段，持續(xù)2周左右，逐次變化TPN與EN的用量，由少至多、由稀到濃，使患者胃腸道逐步適應EN支持，糾正機體內(nèi)部負氮平衡與內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡狀況；第3階段即EN向口服飲食的過渡階段，幫助患者度過并發(fā)癥頻發(fā)期而進入恢復期。SAP臨床研究［5］表明，應用EN能夠有效改善患者腸壁蛋白質(zhì)、黏膜及全層厚度，EN支持提供的谷氨酰胺有助于機體氮平衡的快速改善，防止因機體免疫功能衰退導致內(nèi)毒素誘生炎癥因子釋放，出現(xiàn)SAP二次“打擊”的情況。本研究也證實，PN+EN組通過階段性營養(yǎng)支持，有效控制了腸源性細菌、內(nèi)毒素移位及炎性介質(zhì)大量釋放等不良現(xiàn)象，使胰周組織繼發(fā)感染、多臟器功能衰竭綜合征惡化風險明顯下降。治療2周后APACHEⅡ評分及各項血清學指標均顯著低于TPN組（P＜0.01），由此證明PN+EN能夠顯著改善SAP患者全身狀況；PN+EN組住院時間、感染發(fā)生率及體溫恢復正常時間也顯著縮短，顯著優(yōu)于TPN組。

綜上所述，PN+EN在SAP治療中的應用符合營養(yǎng)支持理論的發(fā)展趨勢，合乎機體胃腸道功能康復的自然生理模式，有助于縮短臨床SAP患者病程，改善預后，值得臨床推廣應用。

［1］ 趙玉沛，劉永雄.第八屆全國胰腺外科學術(shù)會議簡報［J］.中華肝膽外科雜志，2006，6（6）：471.

［2］ 徐志華，陳年進.階梯性營養(yǎng)支持治療急性重癥胰腺炎22例效果觀察［J］.南通醫(yī)學院學報，2004，24（4）：461-462.

［3］ 關(guān)艷芳.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎的分期應用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2005，34（12）：1064-1065.

［4］ 蔣朱明.危重癥患者的營養(yǎng)支持［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：101.

［5］ 龔龍波，夏紅.賁門癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應用［J］.實用醫(yī)學雜志，2008，24（21）：3701-3703.

（本文編輯：趙麗潔）

R657.51

B

1007-3205（2012）06-0677-03

2011-12-21；

2012-02-18

方曉芬（1973-），女，浙江龍游人，浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.023