萬(wàn)汶中度急性超容血液稀釋對(duì)異氟醚肺攝取與排出的影響

歐陽(yáng)孟林

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315000）

萬(wàn)汶中度急性超容血液稀釋對(duì)異氟醚肺攝取與排出的影響

歐陽(yáng)孟林

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315000）

目的觀察萬(wàn)汶在胸腰椎手術(shù)行中度急性超容血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）對(duì)異氟醚吸入麻醉肺攝取與排泄的影響。方法選擇預(yù)計(jì)失血量＞500mL的擇期胸腰椎手術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ，隨機(jī)分為A組（AHH組）和C組（對(duì)照組）各40例。A組于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)中心靜脈以50～60mL/min的速度滴注6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（萬(wàn)汶）15mL/kg，滴注完畢后以3～5mL/min維持；對(duì)照組以3～5mL/min滴注乳酸鈉林格液。誘導(dǎo)插管后吸入3%的異氟醚，5min關(guān)閉揮發(fā)罐。術(shù)中維持吸入1%異氟醚并復(fù)合靜脈靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉。手術(shù)結(jié)束縫皮完成后停止靶控輸注，關(guān)閉揮發(fā)罐。用Datex氣體監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)PETCO2和吸入濃度（FI）、肺泡濃度（FA）以及終止吸入之前即刻的呼氣末濃度（FAO），比較FA達(dá)到FI50%的時(shí)間、停止吸入后FA達(dá)到FAO50%的時(shí)間，并連續(xù)記錄FA∶FI、FA∶FAO、PETCO2、氣道峰壓、患者體溫、動(dòng)脈血紅細(xì)胞壓積。結(jié)果A組患者FA達(dá)到FI50%的時(shí)間及FA達(dá)到FAO50%的時(shí)間均較C組快（P＜0.05）；血液稀釋后，A組患者動(dòng)脈血紅細(xì)胞壓積顯著低于C組；PETCO2、氣道峰壓及體溫2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論萬(wàn)汶在胸腰椎手術(shù)行中度AHH能加快對(duì)異氟醚吸入麻醉肺攝取和排出，可能與血液稀釋對(duì)血液HCT的影響有關(guān)。

外科手術(shù)；血液稀釋；異氟醚

異氟醚的組織及血液溶解度低，血/氣分配系數(shù)僅1.48，且無(wú)致吐作用，循環(huán)穩(wěn)定，肌松良好［1］，是臨床應(yīng)用廣泛的吸入麻醉藥。急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）作為節(jié)約用血的手段之一，能有效減少圍術(shù)期的血液滴注及相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)已得到醫(yī)學(xué)界特別是麻醉學(xué)界的普遍關(guān)注。萬(wàn)汶作為新一代血漿代用品，臨床廣泛應(yīng)用于AHH。本研究觀察萬(wàn)汶在胸腰椎手術(shù)行中度AHH對(duì)臨床常用吸入麻醉藥異氟醚的肺攝取與排泄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇150例估計(jì)失血量＞500mL的擇期胸腰椎手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）≥35%，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥110g/L，肝腎功能、心肺功能、血生化指標(biāo)、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）均在正常范圍。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者隨機(jī)分組術(shù)前禁食12h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。告知患者麻醉方案，書(shū)面簽訂麻醉知情同意書(shū)。

1.3 入室監(jiān)測(cè)：入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）及心電圖（electrocardiogram，ECG），2組患者均在局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)有創(chuàng)血壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺留置靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastdic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和中心靜脈壓（mean venous pressure，CVP）。

1.4 血液稀釋及麻醉誘導(dǎo)：A組患者于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)中心靜脈以50～60mL/min的速度滴注6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（萬(wàn)汶，德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）15mL/kg，滴注完畢后以3～5mL/min維持；對(duì)照組以3～5mL/min滴注乳酸鈉林格液。所滴入的液體均置入溫水箱中保溫達(dá)35℃。補(bǔ)液完成后麻醉誘導(dǎo)：2組患者均給予咪唑安定0.1mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)氣管插管，接Drag麻醉機(jī)行純氧機(jī)械間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）。誘導(dǎo)完成后，2組患者均給予流量為2L/min的新鮮氧氣，吸入3%異氟醚持續(xù)5min。術(shù)中維持吸入1%異氟醚并復(fù)合靜脈靶控輸注，丙泊酚血漿靶濃度為3mg/L、瑞芬太尼4μg/L、維庫(kù)溴銨0.14mg/L維持麻醉。手術(shù)結(jié)束（縫皮完成）后停止靶控輸注，關(guān)閉揮發(fā)罐。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 監(jiān)測(cè)氣體濃度：插管后，Datex氣體監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)氣體濃度，每隔1min記錄5min內(nèi)吸入濃度（FI）、肺泡濃度（FA），并連續(xù)記錄FA∶FI變化趨勢(shì)及FA達(dá)到FI50%的時(shí)間。

1.5.2 關(guān)閉揮發(fā)罐后監(jiān)測(cè)：術(shù)畢關(guān)閉揮發(fā)罐后，每隔1min記錄隨后5min內(nèi)的FA以及終止吸入之前即刻的呼氣末濃度（FAO），并記錄FA∶FAO及停止吸入后FA達(dá)到FAO50%的時(shí)間。

1.5.3 監(jiān)測(cè)其他方面：連續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2、直腸溫度、氣道峰壓（RAWmax），并記錄氣道壓高于20cmH2O的例數(shù)。動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血液HCT。

1.5.4 蘇醒時(shí)間：蘇醒時(shí)間為縫皮結(jié)束至呼喚患者睜眼的時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS14.0行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較：2組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、性別比例等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較Table1 General information of two groups

2.2 氣體濃度比較：插管完畢，開(kāi)啟揮發(fā)罐，隨吸入時(shí)間的延長(zhǎng)2組患者FA∶FI均呈上升趨勢(shì)，A組上升速度較C組快（F=101.2，P＜0.01）；2組患者FA達(dá)到FI50%的時(shí)間分別為（0.96±0.18）min和（1.82±0.19）min，A組顯著快于C組（P＜0.05）。術(shù)畢，關(guān)閉揮發(fā)罐后，2組患者在隨后的5min內(nèi)FA∶FAO呈明顯下降趨勢(shì)；A組下降速度較C組快（F= 57.1，P＜0.01）；2組患者FA達(dá)到FAO50%的時(shí)間分別為（3.84±0.11）min和（4.9±0.16）min，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 其他方面比較：A組中有3例患者氣道壓高于20cmH2O，C組有5例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。急性超容血液稀釋后2組患者血液HCT存差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即A組自血液稀釋完成后顯著低于C組。2組患者蘇醒時(shí)間分別為（9.2±0.4）min和（11.2±1.0）min，A組顯著短于C組（P＜0.05）。2組患者PETCO2、直腸溫度、RAWmax變化情況，見(jiàn)表2。

表2 2組患者PETCO2、直腸溫度、氣道封壓、HCT變化情況比較Table 2 PETCO2，rectal temperature，RAWmax，HCT of two groups

3 討 論

吸入麻醉藥的攝取、分布和排出主要受吸入濃度、血/氣分配系數(shù)、肺泡通氣量及合并用藥等因素的影響，臨床上通過(guò)測(cè)定和分析吸入氣和呼氣末麻醉藥濃度及其變化趨勢(shì)了解麻醉藥的攝取、分布和排出的情況，從而確定其藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)［2］。

之前有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，通過(guò)氣體監(jiān)測(cè)儀，對(duì)吸入麻醉藥期間FI、FA、FAO、肺順應(yīng)性和氣道峰壓的監(jiān)測(cè)，可了解吸入麻醉藥在肺部的攝取與排出情況［3］。我們運(yùn)用類似的研究方法，發(fā)現(xiàn)在萬(wàn)汶行中度急性超容量血液稀釋后，異氟醚FA達(dá)到FI50%的時(shí)間以及FA達(dá)到FAO50%的時(shí)間均明顯縮短，且A組患者蘇醒快于C組，即肺臟攝取和排除均加快。

吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)是決定吸入麻醉誘導(dǎo)和蘇醒速度的重要因素之一。有許多因素影響吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)，包括吸入麻醉藥本身、血液理化性質(zhì)和成分、溫度、年齡、體外循環(huán)、藥物之間相互作用等［4］。我們發(fā)現(xiàn)，利用萬(wàn)汶實(shí)施的中度急性超容血液稀釋，能夠加快異氟醚的肺攝取和排出。通過(guò)A、C 2組的試驗(yàn)對(duì)照，2組患者在溫度、年齡、藥物相互作用等方面作用因素相同。因此，我們認(rèn)為，血液的理化性質(zhì)和成分以及溫度兩個(gè)因素可能參與了這一過(guò)程。

各種類型的較大手術(shù)術(shù)中都存在不同程度的低溫和血液稀釋，其原因主要是：①失血、失水而需要輸血和輸液；②體表和體腔暴露于22℃左右的手術(shù)室空氣中；③麻醉使體溫調(diào)節(jié)能力下降。研究中，我們控制液體滴注之前的預(yù)熱溫度，均為35℃，開(kāi)啟揮發(fā)罐之前未發(fā)現(xiàn)2組患者體溫存在差異，但2組患者血液HCT自吸入異氟醚開(kāi)始，即存在顯著差異。而張渙君等［5］研究發(fā)現(xiàn)，隨著HCT降低，地氟醚、七氟醚、異氟醚、安氟醚、氟醚血/氣分配系數(shù)均減少，且呈直線相關(guān)。因此，我們的研究與之一致，即急性超容血液稀釋下，血液HCT的降低可能與異氟醚肺攝取和排除的加快密切相關(guān)。

諸多因素影響血液的理化性質(zhì)，如滲透壓、血漿白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例、血漿總脂、甘油三酯、膽固醇和磷脂均可以影響吸入麻醉藥物的血/氣分配系數(shù)［6］。手術(shù)中低溫和血液稀釋并存，且呈動(dòng)態(tài)變化。因此，關(guān)于其他因素對(duì)異氟醚的肺攝取和排除的影響，以及急性超容血液稀釋和異氟醚肺臟攝取和排出兩者的改變是否平行，需要后續(xù)進(jìn)一步的研究。

［1］ 方軍，陳媛媛.異丙酚、異氟醚對(duì)小兒體外循環(huán)中心肌保護(hù)作用的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（3）：230-232.

［2］ EGERⅡEI.Anesthetie uptake and action［M］.Baltimore：Williams&Wilkin，1974：77，122，146，160.

［3］ 劉際童.萬(wàn)汶急性超容血液稀釋用于老年肝癌手術(shù)對(duì)凝血功能及腎功能的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（13）：134-136.

［4］ 李娜，李亞明.擴(kuò)張型心肌病患者心肌顯像肺攝取的臨床意義［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2009，29（1）：141-145.

［5］ 張渙君，王偉芝，羅艷華.單肺通氣早期七氟醚肺攝取的臨床研究［J］.淮坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（2）：156-158.

［6］ 阮進(jìn)光，項(xiàng)燕，李玉紅.急性超容血液稀釋對(duì)丙泊酚靶控輸注下意識(shí)消失和意識(shí)恢復(fù)EC50的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（5）：1678-1680.

（本文編輯：張建國(guó)）

THE IMPACT OF VOLUVEN USED IN MODERATE ACUTE HYPERVOLEM IC HEMODILUTION ON ISOFLURANE UPTAKE AND ELIM INATION

OUYANGMenglin
（Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Medical College，Ningbo University，Ningbo 315000，China）

ObjectiveTo observe the impact of Voluven used in moderate acute hypervolemic hemodilution（AHH）on isoflurane uptake and elimination in lung.MethodsEighty patients who underwentelective thoracolumbar spine surgery and the estimated blood loss＞500mL，ASAⅠ-Ⅱwere divided into AHH group（group A，n=40）and control group（group C，n=40）.Group A received 6% hydroxyethyl starch 130/0.4（Voluven）15mL/kg intravenous transfusion at a rate of 50-60mL/min by central venous before induction of anesthesia.After intravenous transfusion of required dose，the injection was kept by 3-5mL/min.Group C received lactated Ringer solution intraveneous transfusion ata rate of 3-5mL/min.Both group received inhalation of 3%isoflurane for 5 min after tracheal intubation. Inhalation of 1%isoflurane and target controlled infusion of propofol，remifentanil and vecuronium bromide were combined to maintain anesthesia till the surgical suture.PETCO2，F(xiàn)I，F(xiàn)Aand FAOwere detected by Datex gas monitor.The time when FAreached 50%FIand FAreached 50%FAOwere compared.FA∶FI，F(xiàn)A∶FAO，PETCO2，RAWmax，body temperature and HCT were continuously recorded. Resu lts Group A were significantly faster than group C in the time when FAreached 50%FIand FAreached 50%FAO（P＜0.05）.Group A had lower level of HCT than group C（P＜0.05）after hemodilution.There were no significant differences in PETCO2，RAWmax and body temperature. Conclusion Voluven used in moderate AHH might accelerate isoflurane uptake and elimination in lung，which might be related to the impact of hemodilution on blood HCT.

surgical procedures，operative；hemodilution；isoflurane

R681.5

A

1007-3205（2012）06-0655-03

2011-11-12；

2012-03-14

歐陽(yáng)孟林（1978-），男，湖北荊州人，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.014