不同劑量碘海醇對冠狀動脈介入術(shù)患者腎功能的影響

許建國 宮劍濱

不同劑量碘海醇對冠狀動脈介入術(shù)患者腎功能的影響

許建國 宮劍濱

【摘要】目的 研究不同劑量的低滲性非離子型對比劑碘海醇對冠狀動脈造影（CAG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者腎功能的影響。 方法 選擇我院2010年10月至2011年4月672例接受冠狀動脈介入診療術(shù)的患者，根據(jù)對比劑用量分為2組：A組劑量＜200 ml，435例；B組劑量為200～400 ml，237例。以術(shù)后48 h血肌酐（SCr）較術(shù)前升高25%或升高44.2μmol／L（0.5 mg／dl）作為對比劑腎?。–IN）的診斷標準，觀察不同劑量碘海醇對腎功能的影響。 結(jié)果 672例患者中55例發(fā)生CIN，發(fā)生率為8.2%，其中A組26例（6.0%），B組29例（12.2%），2組間發(fā)生率有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。 結(jié)論 對比劑碘海醇對冠狀動脈介入診療術(shù)患者腎功能有影響，對比劑用量≥200 ml患者CIN發(fā)生率高。

【關(guān)鍵詞】碘海醇；冠狀動脈介入術(shù)；對比劑腎病

隨著冠狀動脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的廣泛開展，對比劑所致的急性腎損害又稱對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN），已成為當前醫(yī)院內(nèi)發(fā)生急性腎衰竭的第3位常見原因，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物［1］。一旦出現(xiàn)CIN，住院時間長、短期死亡率及醫(yī)療負擔隨之增加。研究表明CIN的高危因素包括高齡、腎功能不全、糖尿病、應(yīng)用腎毒性藥物、心力衰竭，以及使用大劑量對比劑等［2］。本文主要探討在冠脈介入診療術(shù)患者中不同劑量碘海醇對腎功能的影響及CIN的發(fā)病情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年10月至2011年4月在我院接受CAG或行PCI的患者672例，其中男451例，女221例，年齡16～89歲，平均（62±11）歲。根據(jù)對比劑用量分為2組，A組：對比劑用量＜200 ml，435例。B組：對比劑用量200～400 ml，237例。2組患者在年齡、性別、冠心病、支架置入術(shù)、高血壓、糖尿病、術(shù)前空腹血糖、術(shù)前血肌酐（SCr）水平、術(shù)前SCr≥110 μmol／L、貧血及血紅蛋白、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑、二甲雙胍、對比劑用量等基本情況，見表1。

所有患者均排除嚴重肝腎功能不全、嚴重心功能不全、低血壓、妊娠、1周內(nèi)應(yīng)用碘對比劑、1周內(nèi)應(yīng)用腎毒性藥物。

表1 2組間基本資料比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)化驗肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)等，以術(shù)前1周內(nèi)任一天SCr濃度作為基線值，常規(guī)采用Judkins法穿刺橈動脈或股動脈行選擇性CAG，冠狀動脈病變＞50%診斷為冠心病，以左主干管腔狹窄＞50%，前降支、回旋支或右冠狀動脈管腔狹窄＞70%作為支架置入標準。術(shù)中無嚴重并發(fā)癥（包括惡性心律失常、急性血栓形成、冠狀動脈夾層等）。所有患者均使用低滲非離子型對比劑碘海醇（iohexol，商品名：歐乃派克），術(shù)后48 h再次檢測SCr。

1.3 CIN的診斷標準 使用碘海醇后48 h內(nèi)SCr水平與基線值相比升高25%或升高44.2μmol／L（0.5 mg／dl）以上作為診斷標準［3］，并排除急性心力衰竭、嚴重心律失常、急性心肌梗死等其他影響腎功能的因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料用±s表示，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。組間因素比較，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，logistic多因素逐步回歸分析影響CIN發(fā)生的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者在年齡、性別、冠心病、糖尿病、術(shù)前空腹血糖、術(shù)前SCr水平、貧血、服用二甲雙胍等方面有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），見表1。2組672例患者中55例發(fā)生CIN，發(fā)生率為8.2%，其中A組26例（6.0 %），B組29例（12.2%），2組間發(fā)生率有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。應(yīng)用logistic多因素回歸分析顯示對比劑用量≥200 ml及年齡是CIN的獨立危險（P＜0.01）。而在性別、冠心病、糖尿病、術(shù)前空腹血糖、術(shù)前SCr水平、貧血、服用二甲雙胍等方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.01）。

表2 2組間CIN發(fā)生情況（n，%）

3 討論

由于對比劑在PCI中的廣泛應(yīng)用，CIN已成為介入領(lǐng)域繼再狹窄、支架血栓后的第三大難題，CIN常在應(yīng)用對比劑后24～48 h發(fā)生，3～5 d達高峰，7～10 d腎功能可恢復正常［4］，但亦有部分患者可能進入慢性腎衰竭，甚至需要維持性腎臟替代治療。近年的研究顯示，腎功能正?；颊咝幸话阍煊皺z查，CIN發(fā)病率為1.2%～1.6%，PCI患者的CIN發(fā)病率較高，為3.3 %～14.5%［5］，但伴有腎功能不全及其他危險因素的患者發(fā)病率明顯增加，可高達25%～60%［6］。本研究中CIN總體發(fā)病率為8.2%。CIN的發(fā)病機制目前尚未完全明確，可能與以下幾方面有關(guān)：（1）對比劑引起腎血管持續(xù)收縮，造成腎小管的缺血損傷。對比劑對腎臟血流的影響呈雙向性，首先引起腎血管短暫擴張和腎血流量增加，隨后出現(xiàn)腎血管長時間收縮，腎血管持續(xù)收縮引起腎內(nèi)血流重新分配，導致髓質(zhì)缺血［7］。（2）對比劑對腎小管細胞的直接毒性作用。對比劑可引起腎小管細胞剝離、細胞內(nèi)ATP減少及鈣濃度增加，細胞膜通透性減低和細胞間緊密連接重新分布，引起腎小管損傷［7］。（3）腎小管阻塞。對比劑可引起尿酸鹽形成增加，尿酸鹽沉積引起腎小管阻塞，或引起Tamm-Horsfall蛋白分泌和沉淀，導致腎小管阻塞進一步損傷腎小管［8］。目前尚無有效措施逆轉(zhuǎn)CIN病程進展，因此認識CIN的危險因素，識別高危患者尤為重要。其中PCI術(shù)中對比劑的用量是CIN發(fā)病的重要影響因素之一。隨著心血管介入技術(shù)的不斷進步，處理復雜病變能力的提高，在PCI術(shù)中對比劑的平均用量在不斷增加，對比劑用量越多，CIN發(fā)生的概率越大［8］。一項關(guān)于CAG患者的研究發(fā)現(xiàn)對比劑用量每增加100 ml，CIN危險增加12%［5］。已存在腎衰竭的患者對比劑用量＞125 ml時CIN危險增加10倍［9］。目前關(guān)于對比劑應(yīng)用的最高限定劑量沒有統(tǒng)一標準。Marenzi等［10］研究發(fā)現(xiàn)對比劑用量＞300 ml是CIN的獨立危險因素。本研究中對比劑用量≥200 ml中CIN發(fā)生率為12.2%（29／237），在對比劑用量＜200 ml患者中CIN發(fā)生率為6.0%（26／435）（P＝0.005）。logistic回歸分析顯示對比劑用量≥200 ml是CIN發(fā)生的獨立危險因素。臨床研究顯示，最大對比劑用量，可按患者體質(zhì)量及SCr濃度進行計算，即最大劑量（ml）＝5 ml×體質(zhì)量（kg）／Scr（mg／dl）［11］。對比劑的用量是CIN眾多危險因素中一個可以控制的因素，因此在介入術(shù)中應(yīng)當盡可能減少對比劑的用量，在不影響操作的前提下選擇較細的導管，術(shù)中盡量減少投照體位，做到器械一次性到位，避免反復操作和不必要的“冒煙”。如果冠脈病變較復雜，在病情允許的情況下，應(yīng)分成幾次進行PCI術(shù)［12］。

年齡亦是CIN的危險因素，隨著年齡增長，全身血管和重要器官均會發(fā)生結(jié)構(gòu)退變和功能衰退，心臟收縮和舒張功能減退，心輸出量減少，可導致腎血流灌注減少；老年性高血壓、動脈硬化，可導致腎組織缺血，功能性腎單位丟失，有效的腎單位減少。這些因素都會導致老年人腎小球濾過率降低。因此，老年人使用對比劑，即使沒有慢性腎臟疾病，也有發(fā)生CIN的風險。

綜上所述，本次研究中對比劑量≥200 ml患者CIN發(fā)生率較高，是CIN發(fā)病的獨立危險因素。在心內(nèi)科行PCI術(shù)的醫(yī)生應(yīng)給予高度重視，術(shù)前應(yīng)積極評估患者有可能發(fā)生CIN的風險，術(shù)中盡可能減少對比劑的用量，采取有效的預防措施，以盡量避免CIN的發(fā)生。

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［中圖分類號］R 814.43

［文獻標識碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.013

收稿日期：（2011-12-20）

作者單位：210002江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院臨床學院；中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心內(nèi)科

通訊作者：宮劍濱，Email：agong62＠m(xù)edmail.com.cn

Influences of different dosages of iohexol on renal function of patients undergoing percutaneous coronary interven-tion

XU Jian-guo，GONG Jian-bin．Department of Cardiology，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA，Nanjing 210002，China

【Abstract】Objective To investigate the influences of different dosages of Iohexol，a kind of low osmolar and nonionic contrastmedia，on renal function of patients undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods From October2010 to April2011，a total of672 patients undergoing CAG and PCIwere recruited，and were divided into two groups according to different dosages of contrastmedia：group A containing 435 cases，the volume of contrastmedium＜200 ml.group B containing 237 cases，the volume of contrastmedium 200-400 ml.CIN was identified if the serum creatinine was increased by 25%or 44.2μmol／L（0.5 mg／dL）of the baseline 48 hours aften operation.The influences of different dosages of iohexol on renal function were analyzed. Results Among the 672 patients，CIN occurred in 55 patients and the incidence of CIN was 8.2%.presented with CIN 26 patients in group A and the incidence was 6.0%，compared with 29 patients and 12.2%in group B.there was remarkable difference in the incidence of CIN between the two groups（P＜0.05）. Conclusions Iohexo has effect on the renal function of patients undergoing PCI，and the incidence of CIN is higher in the patients receiving the volume of contrastmedium≥200 m l.

【Key words】iohexol；percutaneous coronary intervention；contrast-induced nephropathy