一氧化氮與肝硬化患者食管靜脈曲張的關系與臨床研究

侯步云

（遼寧省遼陽市傳染病醫(yī)院肝病科，遼寧 遼陽 111000）

一氧化氮與肝硬化患者食管靜脈曲張的關系與臨床研究

侯步云

（遼寧省遼陽市傳染病醫(yī)院肝病科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析內源性一氧化氮與肝硬化食管靜脈曲張的關系與臨床意義。方法 檢測152例肝硬化合并食管靜脈曲張（EV）患者的一氧化氮（NO）、內毒素（LPS）水平，分析研究輕、中、重度EV時NO、LPS的水平與臨床意義。并對NO與食管胃底靜脈破裂出血、LPS的相關性以及LPS血癥的發(fā)生率進行了臨床分析。結果 肝硬化患者NO、LPS顯著升高，并與EV的輕重有顯著相關性；高NO組消化道出血發(fā)生率明顯增高；NO與LPS呈明顯相關性；內毒素血癥發(fā)生率隨EV的加重而增加。結論 NO的升高與食管靜脈曲張互為因果，降低NO、LPS治療對肝硬化食管靜脈曲張有益。

肝硬化；食管靜脈曲張；一氧化氮；內毒素

肝硬化食管靜脈曲張（EV）是門脈高壓導致側支循環(huán)開放的結果。門靜脈和肝竇阻力增加是門脈高壓的啟動因素，而高動力循環(huán)則是門脈高壓的持續(xù)因素。臨床研究表明，內源性一氧化氮（NO）在肝硬化患者的高動力循環(huán)中起有重要作用［1-2］。本研究探討了152例肝硬化食管靜脈曲張患者血清NO、內毒素（LPS）水平與臨床意義，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組152例患者均為本院2013年1月至2015年6月收住入院的部分肝硬化患者。其中乙肝后肝硬化142例，酒精性肝硬化6例，原因未明的肝硬化4例。男98例，年齡26～67歲，平均（52±12）歲；女54例，年齡35～65歲，平均（50±10）歲。要求所有患者近2周內未進食腌制咸菜等高亞硝酸鹽類食物以及未用利尿劑、亞硝酸鹽類（如消心痛等）藥物等。

1.2診斷標準：所有病例參照2009年全國病毒性肝炎防治會議所制定的肝炎肝硬化診斷標準，并由專人以奧林巴斯電子胃鏡檢查并確診有不同程度的食管靜脈曲張。以40例健康獻血員和40例無合并食管靜脈曲張的肝硬化患者為對照組。

1.3方法：所有研究對象于清晨7：00抽取靜脈血，盡快分離出血清，-20 ℃保存，1周內檢測NO、LPS。

1.3.1一氧化氮檢測：改良Rivonal顯色法［3］進行：待檢血清1.0 mL加0.5N過氯酸1.0 mL去蛋白處理，離心后取全部上清液，加銅包被鎘粒2.0 g還原2 h，再依次加入0.1% Rivonal 0.2 mL、6.0NHCL 0.4 mL，避光放置30 min后，于751分光光度儀上520 nm處比色，讀取OD值，于標準曲線求得N0-2/N0-3值。同時以系列亞硝酸鈉溶液建立標準曲線。

1.3.2LPS檢測：鱟試劑2號試劑盒購自上海醫(yī)學檢驗所，由專人按說明書嚴格操作。

1.3.3食管靜脈曲張參照Palmer分類標準分為輕、中、重三度。輕度：曲張靜脈局限于食管下段，呈蛇形擴張，不向食管腔突出，血管最大直徑＜3 mm；中度：曲張靜脈扭曲呈結節(jié)狀隆起，范圍不超過食管中段，血管最大3～6 mm；重度：曲張靜脈呈明顯結節(jié)狀隆起，以致阻塞的部分管腔，范圍超過中段并累及胃底，血管最大直徑＞6 mm。

2　結 果

2.1各組病例NO、LPS水平見表1。結果提示肝硬化時NO、LPS顯著升高，合并有食管靜脈曲張時升高更加明顯。而且有隨食管靜脈曲張程度加重，NO、LPS明顯有逐漸升高的趨勢。提示肝硬化時食管靜脈曲張與No、LPS有一定關系。

表1　各組病例NO、LPS水平及比較

2.2以肝硬化合并食管靜脈曲張組152例的血清NO值4.57 μg/mL為中界值，將此組患者分為高NO組（＞4.57 μg/mL）和低NO組（＜4.5 μg/mL），門診或病房隨訪1年，觀察其上消化道出血的發(fā)生率。結果提示高NO組出血發(fā)生率顯著高于低NO組。見表2。

表2　高、低NO組患者上消化道出血發(fā)生率比較

2.3全部肝硬化組NO、LPS的相關系數r=0.53，P＜0.01。以對照組95%單側可信限137.59 EU/L為界值，大于此值的為內毒素血癥陽性。比較分析肝硬化各組內毒素血癥發(fā)生率。結果提示肝硬化合并食管靜脈曲張組患者內毒素血癥陽性率顯著高于無食管靜脈曲張組，而且有隨曲張程度加重而增高的趨勢。見表3。

表3　肝硬化各組患者內毒素血癥陽性率比較

3　討 論

食管靜脈曲張是肝硬化患者最常見的合并癥之一，也是肝硬化較常見的致死原因。其發(fā)生的根本原因為門靜脈高壓。肝硬化時門脈高壓的因素歸結起來大致有兩個方面：一是肝血流阻力增加，其原因包括肝臟纖維組織生成、肝竇毛細血管化、再生結節(jié)的壓迫和血管張力增加等；二是高動力循環(huán)，由于血管內皮產生NO、PGI2、CO等擴血管物質增加，使內臟血循環(huán)和骨骼肌的血管床擴張，同時也使體循環(huán)發(fā)生了改變，表現為高排低阻的特點，有心排血量增加、心率增快、外周血管阻力降低、平均動脈壓降低、脈搏洪大、血容量增加等。巫協(xié)寧等認為，高動力循環(huán)是在門脈血流阻力增加的基礎上發(fā)展而成，門靜脈側支分流的開放使其壓力暫時降低，但內臟高動力循環(huán)的發(fā)生又使門脈高壓得以繼續(xù)。因此，門靜脈和肝竇阻力的增加是門脈高壓的啟動因素，而高動力循環(huán)是門脈高壓的持續(xù)因素［4］。

NO是一氧化氮合酶（NOS）從精氨酸合成，其主要誘生物質為LPS和腫瘤壞死因子。NO主要通過可溶性鳥苷酸環(huán)化酶作用于平滑肌細胞，使血管擴張。已有研究證實NO產生的增多與門脈高壓有關。門脈高壓中的高動力循環(huán)中的NO主要來自于原生型一氧化氮合酶（eNOS）［5］。

本研究發(fā)現，肝硬化患者確實有NO、LPS的增多，而且二者呈現顯著的相關性，提示LPS為NO生成的重要誘生物。食管靜脈曲張作為門脈高壓的可靠指標，有隨NO增高而加重的正相關性，并且高水平的NO與肝硬化上消化道出血關系密切。因此可得出這樣的結論：肝硬化時LPS的增多使NO合成增多，而NO和其他擴血管物質生成的增多促進和加重了門脈高壓，門脈高壓的加重使食管靜脈曲張出現并逐漸加重，甚至發(fā)生出血［6-7］。另外，NO促使上消化道出血的還可能與直接擴張食管靜脈本身有關系，但尚需進一步研究證實。

肝硬化時有較的內毒素血癥發(fā)生率，本研究發(fā)現肝硬化未合并食管靜脈曲張時為30.3%，合并食管靜脈曲張者高達56.5%，而且隨曲張程度的加重而升高。其原因為肝臟解毒功能的減退和門脈高壓時側支循環(huán)開放后腸源性內毒素未經肝臟處理而成。因此，肝硬化時LPS的增多通過NO生成增多而間接加重門脈側支循環(huán)，導致食管靜脈曲張等日趨加重，而側支循環(huán)的加重又直接造成LPS血癥的形成和加重，二者相互促進、互為因果，形成一個惡性循環(huán)［8］。

以上結果提示，肝硬化時積極治療LPS血癥和采取適當的方法減少NO的生成，對減輕門脈高壓以及食管靜脈曲張、上消化道出血等并發(fā)癥具有重要意義。

［1］江夢寅，寧彤彤，夢媛.一氧化氮與肝硬化食管靜脈曲張的關系與臨床研究［J］.中華傳染病學雜志，2015，33（9）：503-505.

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［7］顧長海，王宇明.肝功能衰竭［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：308-315.

［8］吳劍華.一氧化氮與肝硬化［J］.國外醫(yī)學流行病傳染病分冊，2015，36（4）：56-58.

R575.2

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1671-8194（2016）27-0159-02