2型糖尿病治療新理念(上)

作為一種罹患甚廣、危害嚴(yán)重的慢性代謝性疾病，糖尿病目前尚不能徹底根治。但隨著對糖尿病研究的不斷深入，如今糖尿病的治療手段更加豐富，治療理念也較以往發(fā)生了很大的變化。與傳統(tǒng)治療模式相比，新的治療理念更加科學(xué)和理性，更接近疾病的本質(zhì)，其核心內(nèi)容就是主張早期干預(yù)、早期聯(lián)合用藥、早期強(qiáng)化治療修復(fù)胰島功能、多重危險因素全面控制達(dá)標(biāo)，從而減少或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。具體表現(xiàn)在以下幾個方面的轉(zhuǎn)變。

1 起始治療由“單純生活方式干預(yù)”向“生活方式干預(yù)與藥物干預(yù)并舉”轉(zhuǎn)變

對于新診斷的糖尿病人的治療，傳統(tǒng)做法往往是先從生活方式干預(yù)開始，治療一段時間以后血糖仍控制不佳再啟動藥物治療。這樣做不利于病人血糖及早控制達(dá)標(biāo)，同時，還可能錯失修復(fù)胰島功能的最佳時機(jī)。再者，讓患者徹底改變自己原來的生活方式并不容易，而長期堅持下去則更難，因此，大多數(shù)患者還是需要借助降糖藥物的幫助方能控制好血糖，對那些血糖較高的初發(fā)糖尿病患者更是如此。

根據(jù)最新的國內(nèi)外2型糖尿病防治指南，2型糖尿病人一經(jīng)確診，就應(yīng)同時啟動生活方式干預(yù)及藥物治療，并推薦二甲雙胍作為與生活方式干預(yù)共同開始的一線治療藥物。

2 由傳統(tǒng)“階梯式治療”向“提早啟動胰島素治療”轉(zhuǎn)變

2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式是所謂”階梯治療”。即先從改變生活方式(飲食控制及運動治療)開始，然后采取一種口服降糖藥治療，無效再采取兩種及兩種以上藥物聯(lián)合，直至最后不得已才使用胰島素。這種按部就班式的階梯治療模式過于保守，不利于血糖盡快地控制達(dá)標(biāo)，致使患者長時間處于高血糖狀態(tài)，不利于延緩或阻止并發(fā)癥的發(fā)生。此外，胰島素應(yīng)用太遲，有可能錯過修復(fù)胰島功能的最佳時機(jī)，致使細(xì)胞功能進(jìn)行性下降的趨勢不可逆轉(zhuǎn)。

2011年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會最新頒布的《成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識》建議：新診斷T2DM患者HbA1c≥9.0％同時并發(fā)明顯臨床癥狀，或并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，或兩種及兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后仍不達(dá)標(biāo)者(HbA1c≥7.0％)，就應(yīng)及時啟動胰島素治療，無論是基礎(chǔ)胰島素還是預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療之選。

3 初發(fā)患者從“普通常規(guī)治療”向“短期強(qiáng)化治療”轉(zhuǎn)變

國內(nèi)外諸多臨床研究已經(jīng)證實，對初發(fā)2型糖尿病患者實施短期胰島素強(qiáng)化治療，可以迅速解除高血糖的毒性作用，有效保護(hù)胰島β細(xì)胞，使患者受損的胰島B細(xì)胞得以休息和修復(fù)，自身胰島素分泌功能得到顯著改善，許多患者甚至此后無需用藥，僅靠飲食控制便能使血糖得到良好控制達(dá)數(shù)年之久。因此，國內(nèi)外許多學(xué)者主張在2型糖尿病確診伊始即應(yīng)采取短期(2～4周)胰島素強(qiáng)化治療

此外，以DCCT、UKPDS為代表的諸多大型臨床研究業(yè)已證實，早期胰島素強(qiáng)化治療可以顯著減少糖尿病的慢性并發(fā)癥，尤其是微血管并發(fā)癥。并且，這種受益在停止強(qiáng)化治療以后的若干年中仍能得到持續(xù)體現(xiàn)，這是由于血糖控制存在“代謝記憶效應(yīng)”的結(jié)果，關(guān)于這一點已被DCCT的后續(xù)研究(即EDIC研究)所證實。正因如此，許多國內(nèi)外學(xué)者建議，對于沒有強(qiáng)化治療禁忌證的2型糖尿病患者，應(yīng)早期啟動胰島素強(qiáng)化治療。

4 血糖控制目標(biāo)由“一刀切”向“個體化”轉(zhuǎn)變

高血糖是導(dǎo)致糖尿病各種急慢性并發(fā)癥的重要危險因素，良好的血糖控制可以有效減少糖尿病的急、慢性并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。但是，對血糖控制越嚴(yán)格，患者低血糖的風(fēng)險越高，而一次嚴(yán)重低血糖事件的危害，足以抵消患者畢生控制血糖所帶來的益處，最終得不償失。因此，血糖控制目標(biāo)應(yīng)當(dāng)寬嚴(yán)適度，因人而異，而不是一刀切。

2007年版《中國2型糖尿病防治指南》建議，2型糖尿病患者空腹血糖宜控制在4.4～6.1毫摩／升，餐后2小時血糖控制在4.4～8.0毫摩／升，糖化血紅蛋白控制在<6.5％。為了減少低血糖的風(fēng)險及危害，2010年版《中國2型糖尿病防治指南》重新修訂了血糖控制目標(biāo)，新指南建議，2型糖尿病患者空腹血糖宜控制在3.9～7.2毫摩／升，餐后2小時血糖控制在10毫摩／升以內(nèi)，糖化血紅蛋白控制在<7.0％?？梢姡碌闹改戏艑捔搜沁_(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是將糖化血紅蛋白(HbA1c)放寬到<7％。

但上述血糖控制標(biāo)準(zhǔn)也不是絕對的。對于高齡、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目標(biāo)宜在此基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬；而病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者以及糖尿病婦女在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使糖化血紅蛋白水平盡可能接近正常水平。

5 由“普通胰島素促泌劑”向“早時相胰島素促泌劑”轉(zhuǎn)變

在正常生理情況下，胰島素分泌包括基礎(chǔ)狀態(tài)胰島素分泌和和餐后(葡萄糖負(fù)荷后)胰島素分泌。正常人的β細(xì)胞受到葡萄糖負(fù)荷刺激呈雙相式胰島素分泌。其中，早時相(第一時相)胰島素分泌對調(diào)控血糖，特別是餐后血糖尤為重要，其主要作用是抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，減少肝糖輸出，減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放。早時相胰島素分泌缺陷致使進(jìn)餐后肝糖輸出不能被抑制以及脂解加速、糖異生增加，由此造成餐后高血糖及高胰島素血癥，加速胰島β細(xì)胞的衰竭?，F(xiàn)已知，2型糖尿病的早期階段即已出現(xiàn)早時相胰島素分泌缺陷，而早時相胰島素促分泌劑(如諾和龍、唐力)可以明顯改善胰島β細(xì)胞早時相分泌，產(chǎn)生類似生理性胰島素分泌的模式，而此類藥物獨有的“快進(jìn)、快出”的作用特點，使其既能有效降低患者的餐后血糖，而且不容易發(fā)生低血糖，并且因為避免了藥物對胰島β細(xì)胞的持續(xù)過度刺激，故對胰島β細(xì)胞還具有一定的保護(hù)作用。

6 由“胰島素促泌劑”向“腸促胰素”轉(zhuǎn)變

現(xiàn)已知道，2型糖尿病的病理機(jī)制除了“胰島素抵抗(即機(jī)體對胰島素不敏感)”和“胰島素分泌不足”以外，消化道內(nèi)分泌失衡(主要是GLP-1分泌不足)也是一個重要原因。我們還知道，2型糖尿病不是一個簡單的高血糖問題，患者常常并發(fā)高血壓、高血脂、肥胖、高尿酸血癥等多種心血管危險因素，心血管疾病是糖尿病患者面臨的最大威脅。

胰島素促分泌劑的降糖作用毋庸置疑，但有導(dǎo)致低血糖和體重增加的副作用，而且，如果長期不恰當(dāng)?shù)胤靡葝u素促分泌劑(如優(yōu)降糖)，不但不能保護(hù)胰島β細(xì)胞，反而會加速胰島β細(xì)胞的衰竭，導(dǎo)致降糖藥物繼發(fā)性失效。而針對消化道內(nèi)分泌失衡的新藥——GLP-1受體激動劑(如利拉魯肽、艾塞那肽)與DPP-4抑制劑(如西格列汀、維格列汀)，具有血糖依賴性的降糖作用，不會導(dǎo)致低血糖，而且對胰島β細(xì)胞具有保護(hù)和修復(fù)作用，尤其是能夠降低體重、血脂和血壓，具有心血管保護(hù)作用，充分展現(xiàn)了其標(biāo)本兼治、作用全面、安全性好的優(yōu)勢和特點，為2型糖尿病的治療開啟了新的篇章。不僅有利于實現(xiàn)長期穩(wěn)定的血糖控制，延緩2型糖尿病進(jìn)展，而且可以減少糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生率。