形形色色的糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)形式五花八門、多種多樣，如果對(duì)此缺乏了解，很容易被誤診為其他系統(tǒng)的疾病。臨床病例：

許多患病多年的老糖尿病友就診時(shí)對(duì)我訴說(shuō)：一天到晚全身好像有無(wú)數(shù)個(gè)螞蟻在爬，那種感覺(jué)真不是個(gè)滋味；有的病人則講，兩條腿就像被針扎一樣，經(jīng)常疼得夜不能寐；還有的病人訴苦，吃一點(diǎn)東西胃就堵得慌，每頓飯只能喝點(diǎn)稀粥；更奇怪的是，有的病人說(shuō)，他最近好像有了特異功能，滾開(kāi)的水濺在手上，居然一點(diǎn)感覺(jué)也沒(méi)有……

上述種種異常表現(xiàn)，其實(shí)都屬于糖尿病神經(jīng)病變。據(jù)調(diào)查，病程較長(zhǎng)的糖尿病患者中約有一半并發(fā)神經(jīng)病變。下面，我們就來(lái)詳細(xì)介紹這方面的有關(guān)知識(shí)。

糖尿病神經(jīng)病變是如何發(fā)生的?

糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為與長(zhǎng)期“糖代謝紊亂”、“微血管病變”和“神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏”等因素有關(guān)，其中，高血糖是最基本的病因，它不僅對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有直接毒害作用，還會(huì)引起外周微血管病變，使神經(jīng)細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)發(fā)生障礙，使神經(jīng)缺血、缺氧進(jìn)而逐漸造成神經(jīng)損害。近年來(lái)，學(xué)術(shù)界又提出了“氧化應(yīng)激損傷學(xué)說(shuō)”，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為線粒體超氧化物過(guò)多是導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變的的重要原因。

糖尿病的神經(jīng)病變可涉及全身各部位的神經(jīng)，包括中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)，其中，中樞神經(jīng)病變相對(duì)少見(jiàn)，而周圍神經(jīng)、自主植物神經(jīng)病變非常多見(jiàn)。由于受損的神經(jīng)類型不同以及病變程度不同，因而臨床表現(xiàn)多種多樣。

一般情況下，患病時(shí)間越長(zhǎng)，血糖控制越差，出現(xiàn)神經(jīng)病變的可能性越大。但是在個(gè)別患者，即使血糖控制尚可，也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的外周神經(jīng)病變。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)

周圍神經(jīng)系統(tǒng)分為“感覺(jué)神經(jīng)”和“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)”?！案杏X(jué)神經(jīng)”使機(jī)體能夠感覺(jué)到內(nèi)外環(huán)境的溫度(冷、熱)、疼痛、觸摸、方位的變化刺激，使機(jī)體能夠很好適應(yīng)外部環(huán)境并具有自我保護(hù)的能力：“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)”負(fù)責(zé)支配肌肉的收縮與舒張，使機(jī)體完成各種隨意動(dòng)作。

感覺(jué)神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)：感覺(jué)神經(jīng)是糖尿病人中受累最早、最多的神經(jīng)。大多起病隱匿，早期病人可無(wú)明顯癥狀，只是在做肌電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常(如發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)的潛伏期延長(zhǎng)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等)。隨著病情的進(jìn)展，病人逐漸出現(xiàn)：

①感覺(jué)異常：如肢端麻木感、蟻行感、針刺感、灼熱感、發(fā)冷感、踩棉花感等等；

②感覺(jué)減退：似戴手套、襪套樣感覺(jué)，嚴(yán)重者感覺(jué)喪失，對(duì)冷、熱、痛的刺激毫無(wú)知覺(jué)，這種病人由于缺乏下意識(shí)的自我保護(hù)反應(yīng)，因而很容易受傷，需要格外注意自我防護(hù)：

③感覺(jué)過(guò)敏：對(duì)冷熱、觸摸極為敏感；

④自發(fā)性疼痛：有的病人表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛(靜息痛)，似刀割火燎，夜間疼痛尤甚，讓人徹夜難眠，痛不欲生，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。

上述癥狀主要發(fā)生在四肢，而且往往肢癥狀更為明顯，病變部位通常雙側(cè)對(duì)稱，最初局限于手指或腳趾，以后逐漸向上發(fā)展，癥狀有晝輕夜重的特點(diǎn)。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)：主要是支配肌肉縮舒，引起肢體及面部運(yùn)動(dòng)的一組神經(jīng)。當(dāng)病人出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變時(shí)，由該神經(jīng)所支配的肌肉會(huì)出現(xiàn)萎縮，運(yùn)動(dòng)時(shí)肌無(wú)力，甚至癱瘓，比如面神經(jīng)病變時(shí)可出現(xiàn)“周圍性面癱”，動(dòng)眼神經(jīng)病變可引起眼瞼下垂、復(fù)視等。糖尿病自主神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)

“自主神經(jīng)”分布在全身各內(nèi)臟器官(心、肺、肝、腎、胃腸道、泌尿道等)、血管、皮膚及體內(nèi)各種腺體等處，，是主管心跳、呼吸、維持正常血壓、消化、排泌等生理功能，是維持基本生命活動(dòng)的一組神經(jīng)，不受個(gè)體主觀意志的控制。自主神經(jīng)分布在全身各組織器官，根據(jù)受累的自主神經(jīng)的不同，其臨床表現(xiàn)多種多樣，患者可表現(xiàn)出心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等不同的癥狀。

心血管異常：當(dāng)支配心臟的自主神經(jīng)病變后，病人會(huì)出現(xiàn)心血管異常，主要表現(xiàn)在對(duì)心率和血壓的影響：

①心跳加快、心率變異性下降：主要表現(xiàn)為靜息心率增快(多在90～100次／分)且相對(duì)固定，而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率卻不像正常人那樣隨之加快，由此造成機(jī)體供血不足，出現(xiàn)嚴(yán)重的心慌、氣短、胸悶、頭暈等癥狀，故應(yīng)限制劇烈活動(dòng)。此外，合并自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，無(wú)痛性心梗、心臟驟停及猝死的發(fā)生率也較高，病人常常因得不到及時(shí)診治而死亡。

②體位性(直立性)低血壓：當(dāng)支配血管的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，部分病人可發(fā)生嚴(yán)重的體位性低血壓，即平臥位時(shí)血壓正常，一旦患者從平臥、坐位或蹲位站立時(shí)，血壓會(huì)突然下降而呈低血壓狀態(tài)，這時(shí)病人就會(huì)感到頭暈、眼前發(fā)黑、嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生暈厥而跌倒，這是由于血管不能及時(shí)收縮以維持正常血壓的緣故。

胃腸功能紊亂：當(dāng)支配胃腸的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)病人可出現(xiàn)胃蠕動(dòng)減弱、排空延遲，醫(yī)學(xué)上稱為“胃輕癱”，表現(xiàn)為早飽、腹脹、噯氣，呃逆甚至嘔吐。此外，腸功能紊亂還可引起頑固性便秘、腹瀉或者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

泌尿系統(tǒng)異常：當(dāng)支配膀胱的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，會(huì)造成膀胱逼尿肌無(wú)力而引起排尿困難、尿不盡感、膀胱殘余尿增加以及尿潴留，長(zhǎng)期嚴(yán)重尿潴留易合并細(xì)菌、真菌感染，嚴(yán)重的逆行性感染會(huì)危害腎臟，引起腎功能迅速減退而出現(xiàn)尿毒癥。

生殖系統(tǒng)：自主神經(jīng)病變還會(huì)引起男性陽(yáng)痿、逆行性射精等性功能障礙；女性病人則會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、陰道干燥、性欲冷淡。

皮膚出汗異常：當(dāng)支配汗腺的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，部分病人可有皮膚出汗異常，常常表現(xiàn)為下肢無(wú)汗而頭、手、軀干大量出汗，吃飯時(shí)明顯，即所謂的“味覺(jué)性出汗”；還有的病人原來(lái)是汗腳，隨著病程的延長(zhǎng)，就變成了干腳。在此提醒糖尿病病人，如果您的汗腳變成干腳，就應(yīng)該去醫(yī)院檢查—下是否發(fā)生了糖尿病自主神經(jīng)病變，以便得到及時(shí)的治療。

無(wú)癥狀性低血糖：正常情況下，低血糖發(fā)生后馬上會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感，預(yù)示低血糖發(fā)作。但當(dāng)自主神經(jīng)受損后，病人在低血糖發(fā)作時(shí)往往沒(méi)有上述預(yù)警信號(hào)，容易引起嚴(yán)重低血糖昏迷，若是發(fā)生在夜間，病人往往因搶救不及時(shí)而導(dǎo)致死亡。

如何治療糖尿病周圍神經(jīng)病變?

本病的治療，首先要全面控制血糖、血壓和血脂。其中，嚴(yán)格控制血糖是最重要的，因?yàn)楦哐鞘菍?dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的主要原因，糖尿病病人一定要記住，單純治療神經(jīng)病變，不控制高血糖，就好像救火而不撲滅火源一樣無(wú)效。當(dāng)口服降糖藥療效不佳時(shí)，要及時(shí)加用胰島素。胰島素不但可以降低血糖、糾正代謝紊亂，而且也是非常好的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)疼痛性神經(jīng)病變有良好的治療作用。在此基礎(chǔ)上，再選用以下幾類藥物：

擴(kuò)張微血管藥物：除了高血糖以外，血管性缺血缺氧也是導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的一個(gè)重要原因，因此，通過(guò)擴(kuò)張血管、疏通微循環(huán)，可以增加神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供，使受損的神經(jīng)細(xì)胞得以修復(fù)和再生，對(duì)神經(jīng)有保護(hù)作用。常用的血管擴(kuò)張劑有前列腺素E1(商品名：凱時(shí))、己酮可可堿、山莨菪堿(654-2)、鈣離子拮抗劑(如尼莫地平)等，此外，還可選用一些活血化瘀的中藥(血塞通、銀杏達(dá)莫、葛根素、丹參、脈絡(luò)寧等)。

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：①?gòu)浛杀?甲基維生素B₁₂)，與一般的維生素B₁₂：不同，能夠滲入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，明顯改善神經(jīng)病的癥狀，最好先注射給藥，癥狀緩解后改為口服；②神經(jīng)節(jié)苷脂(商品名申捷)，該藥也具有營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)受損神經(jīng)的功效，能夠改善周圍神經(jīng)病變所引起的肢體疼痛。

改善氧化應(yīng)激：可以選擇a硫辛酸注射液(奧力寶)，該藥是一種強(qiáng)抗氧化劑，通過(guò)抗氧化應(yīng)激作用，減少自由基損害，進(jìn)而改善糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀。

其他療法：如高壓氧治療，可以提高血氧分壓，促進(jìn)有氧代謝，提高組織對(duì)胰島素敏感性，從而使血糖下降，還能促使神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，改善臨床癥狀。此外，按摩，經(jīng)皮電刺激等均可改善神經(jīng)功能。

以上介紹的主要是糖尿病神經(jīng)病變的一般治療，此外，還需針對(duì)某些特殊癥狀采取相應(yīng)的對(duì)癥治療。

胃動(dòng)力下降者：應(yīng)少量多餐，并配合應(yīng)用胃動(dòng)力藥，如胃復(fù)安(甲氧氯普胺)、嗎丁啉(多潘立酮)、西沙比利(普瑞博斯)等等。

頑固性腹瀉者：可選擇鞣酸蛋白、次碳酸鉍、復(fù)方苯乙派啶、易蒙停等止瀉藥，中藥可選擇附子理中丸，健脾溫腎止瀉劑，此外，針灸治療也有一定效果。

頑固性便秘者：首先要高纖維素飲食，增加運(yùn)動(dòng)。在此基礎(chǔ)上，酌情給予通便藥及胃動(dòng)力藥。注意：糖尿病患者不宜長(zhǎng)期服用刺激性瀉藥(果導(dǎo)片、番瀉葉、蘆薈膠囊、大黃等)，因其可損傷腸黏膜及腸壁神經(jīng)叢，服用久了反而會(huì)加重便秘，盡量選擇潤(rùn)滑性些藥(如開(kāi)塞露)和容積性些藥(如瓊脂、纖維素類)。

膀胱功能障礙者：可采用恥骨上按摩，每天3--4次，并鼓勵(lì)患者自動(dòng)小便。較重的病人可用可用新斯的明0.25～0.5mg，肌肉或皮下注射。必要時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿(保留導(dǎo)尿管)，但應(yīng)嚴(yán)格定期消毒，沖洗，以防感染。

體位性低血壓者：應(yīng)注意在起床或站立時(shí)動(dòng)作要慢，必要時(shí)可服用9a-氟氫考的松0.1～0.3mg，每日一次。

陽(yáng)痿者：可試用萬(wàn)艾可(偉哥)治療，也可肌注絨毛膜促性腺激素或睪酮，中藥補(bǔ)腎方濟(jì)有一定療效。

疼痛者：可選用“抗癲癇藥物”和“抗焦慮抗抑郁藥物”。前者如卡馬西平(0.1g，2--3次／日)、苯妥英鈉(0.1g，2～3次／日)，其常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括嗜睡、頭暈和步態(tài)不穩(wěn)；后者如丙咪嗪(25mg，3次／日)、阿咪替林(25mg.2--3次／日)、加巴噴丁膠囊(0.3g，3次／日)。

以上治療方案均應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用，治療越早效果越好，事實(shí)上，大多數(shù)糖尿病人通過(guò)早期積極的治療，有可能使神經(jīng)病變得到完全恢復(fù)，徹底擺脫病痛的困擾。對(duì)于癥狀持續(xù)不緩解者，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)給予足夠的心理支持，幫助他們度過(guò)這段異常痛苦的時(shí)光。

專家點(diǎn)評(píng)：在糖尿病神經(jīng)捅變?cè)缙?，病人往往沒(méi)有明顯的癥狀，必須用專門的儀器檢查才能發(fā)現(xiàn)；到病變晚期，病人可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但由于糖尿病患者對(duì)它缺乏了解，往往對(duì)神經(jīng)病變視而不見(jiàn)或誤認(rèn)為是其它疾病。例如，由神經(jīng)病變引起的陽(yáng)痿被誤認(rèn)為是“腎虛”，由胃神經(jīng)病變引起的惡心、嘔吐被誤認(rèn)為是胃炎，由腸神經(jīng)病變引起的頻繁腹瀉被誤認(rèn)為是腸炎……因此，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到糖尿病神經(jīng)病變的多樣性與復(fù)雜性，做好相關(guān)的檢查和鑒別，做到早期診斷、早期治療，改善病人預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

糖尿病神經(jīng)病變的報(bào)警信號(hào)

當(dāng)糖尿病患者存在以下情況時(shí)，要想到可能并發(fā)周圍神經(jīng)病變：①腳趾、腿部、手和臂膀有針刺樣感覺(jué)或灼燒感。②對(duì)輕微的刺激過(guò)度敏感。③對(duì)冷熱刺激不敏感。④麻木或感覺(jué)缺失。⑤手腳肌肉無(wú)力。⑥疼痛、痙攣。⑦平衡和協(xié)調(diào)能力喪失，以至于行走困難。

當(dāng)糖尿病患者存在以下情況時(shí)，要想到可能并發(fā)自主神經(jīng)病變①低血糖發(fā)生時(shí)感覺(jué)不到。②長(zhǎng)期腹脹、便秘或腹瀉。③小便困難及尿潴留。④站立時(shí)眩暈或暈厥。⑤休息狀態(tài)下心動(dòng)過(guò)速。⑥性生活、性高潮障礙。⑦排汗異常(排汗增多或少于平常)。⑧夜晚視物不清，在駕駛時(shí)表現(xiàn)明顯。