淺析影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩丶捌鋵?duì)策

【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)基金在我國(guó)作為僅次于養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的第二大社會(huì)保障基金，對(duì)保障公民基本醫(yī)療、促進(jìn)社會(huì)公平和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定都有著重要意義。隨著醫(yī)?；鹨?guī)模將會(huì)越來(lái)越大，醫(yī)保基金支出也面臨著一系列突出的問(wèn)題。本文就影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策，以確保醫(yī)?；鸬陌踩?，讓群眾真正得到實(shí)惠。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金；基金流失；道德風(fēng)險(xiǎn)

一、影響醫(yī)保基金支出的因素

（1）參保率低?，F(xiàn)階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國(guó)營(yíng)、集體企業(yè)的在職職工，而私營(yíng)、三資企業(yè)的職工、個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。（2）老齡化嚴(yán)重。中國(guó)已經(jīng)逐漸步人老齡化社會(huì)，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對(duì)較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。一方面，提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用這筆資金的人數(shù)在減少。另一方面，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)迅速擴(kuò)大。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗將大幅度增長(zhǎng)。（3）道德風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其利益目標(biāo)偏向于追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視其社會(huì)公共服務(wù)職能。出于經(jīng)濟(jì)利益最大化考慮，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院有意或無(wú)意放任醫(yī)務(wù)人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)保基金流失嚴(yán)重。（4）監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑?。在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)只有在同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生費(fèi)用結(jié)算時(shí)，才能得到醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際情況，造成了監(jiān)督管理力度薄弱。其次是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后、監(jiān)管手段落后等因素也在一定程度上制約了監(jiān)管效果。還有極少數(shù)工作人員以權(quán)謀私，或者不講原則“送人情”導(dǎo)致該扣的沒(méi)扣，不該支的支，導(dǎo)致基金人為流失。以上幾方面原因?qū)е碌尼t(yī)療保險(xiǎn)基金流失的現(xiàn)象，究其深層次原因在于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足：一是國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障投入不足，醫(yī)院一方面承擔(dān)著醫(yī)療保障制度的執(zhí)行義務(wù)；另一方面作為獨(dú)立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，不能不追求自身的經(jīng)濟(jì)效益。在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生吃“藥差回扣”的現(xiàn)象難以杜絕。二是群眾對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益于不顧，違規(guī)甚至違法套取國(guó)家醫(yī)保基金。

二、減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的對(duì)策

（1）建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》已于2011年7月1日正式實(shí)施。國(guó)家和地方應(yīng)出臺(tái)配套實(shí)施細(xì)則，對(duì)違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴(yán)厲制裁“騙?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。首先，對(duì)那些收費(fèi)過(guò)高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點(diǎn)資格的動(dòng)態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)辦事，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度。其次，要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。要有針對(duì)性地運(yùn)用各種形式大力宣傳及倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)道德培訓(xùn)。最后，要完善結(jié)算辦法，可以將按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和按單病種支付等方式結(jié)合起來(lái)。調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺(jué)地控制醫(yī)療費(fèi)用。（3）完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。首先，對(duì)必要的辦公設(shè)施和辦公經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員的配置加大資金成本投入，對(duì)優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。其次，訓(xùn)練、提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍人員專(zhuān)業(yè)水平。最后，要完善現(xiàn)有的內(nèi)部監(jiān)控制度，健全醫(yī)保機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，同時(shí)規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，完善財(cái)務(wù)管理制度，優(yōu)化操作流程。建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機(jī)制，明確崗位職責(zé)，建立責(zé)任追究制度，確保內(nèi)控機(jī)制的有效運(yùn)行。（4）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度。醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)、涉及面廣、惠及全民。必須通過(guò)多種形式廣泛宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會(huì)的理解和支持。

綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)保基金支付的內(nèi)部控制、減少醫(yī)保基金不合理支付已是我國(guó)非常緊迫并且具有重大現(xiàn)實(shí)意義的課題。影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的因素有很多，在現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)?；鹈媾R的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支出管理，不斷吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，在實(shí)踐中不斷探索創(chuàng)新，不斷提高基本醫(yī)療保障水平，逐步完善我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

參考文獻(xiàn)

[1]徐家岳．基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)論[M]．上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004

[2]劉娟．全民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程中完善基金監(jiān)管的路徑選擇[J]．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)．2010（6）

[3]林存友．新農(nóng)合基金運(yùn)行中存在的問(wèn)題及對(duì)策研究[J]．中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)．2009（1）

[4]鄭小玉．淺析醫(yī)?；鹆魇У某梢蚺c對(duì)策[J]．中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)．2011（4）