淺談重復(fù)博弈視野下的社區(qū)醫(yī)患合作

【摘 要】醫(yī)患合作是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要條件，也是我國醫(yī)療體制改革努力的方向之一。基于博弈論的視角，在一次性醫(yī)患關(guān)系中，雙方容易陷入不合作的困境中，但在重復(fù)博弈關(guān)系中卻可以解決這一問題。正是由于社區(qū)醫(yī)生與患者之間是這種重復(fù)博弈關(guān)系，醫(yī)患合作才得以實(shí)現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】重復(fù)博弈；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)患合作

近些年來，關(guān)于醫(yī)患糾紛的案件頻頻被報道，醫(yī)患矛盾已成為我國醫(yī)療領(lǐng)域的一個主要問題，這也是我國醫(yī)療體制改革要努力解決的問題之一。然而，由于醫(yī)療領(lǐng)域的復(fù)雜性以及醫(yī)患雙方的利益不一致，在一次性醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方可能陷入互不信任，不合作的囚徒困境中。

一、一次博弈下的醫(yī)患困境

醫(yī)生——患者關(guān)系是委托代理理論最頻繁研究的一個問題。這是因?yàn)樵卺t(yī)療市場中，醫(yī)患雙方信息不對稱，患者缺乏關(guān)于治療方案及治療效果的信息，同時由于患者獲取信息的成本很大，因此患者不能自主選擇醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)，只能委托醫(yī)生代為選擇。這樣，醫(yī)患雙方形成委托代理關(guān)系，醫(yī)生成為患者的代理人。作為患者代理人，要求醫(yī)生以患者的利益為目標(biāo)。但是，醫(yī)生同時又是醫(yī)療服務(wù)的供給者，這決定了醫(yī)患雙方的利益不一致。

其次，由于醫(yī)療產(chǎn)品的不確定性，加重了醫(yī)療市場的復(fù)雜程度。具體而言，同種疾病對于不同患者，由于患者年齡、體質(zhì)等不同，疾病癥狀的表現(xiàn)將不一樣，醫(yī)生因此會實(shí)施不同的治療方案；同種醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)，以及同種治療方案對患有同種疾病的不同患者的效果也不一樣，因此，醫(yī)生的診斷會不同。而且，由于醫(yī)生的經(jīng)歷不同、行醫(yī)風(fēng)格不同，當(dāng)面對同一患者的同一種疾病時，不同的醫(yī)生可能會采取不同的治療方案。根據(jù)上述分析，我們知道了醫(yī)生對疾病的診斷、治療和治療效果都沒有完全明確的標(biāo)準(zhǔn)。正是由于這一隨機(jī)不確定性因素，使得患者或第三方專家的監(jiān)督成本很高，甚至不可能監(jiān)督醫(yī)生行為。

由于醫(yī)患雙方的利益不一致，以及醫(yī)療產(chǎn)品的不確定性，使得作為患者代理人的醫(yī)生可能利用其信息優(yōu)勢，損害患者的利益，產(chǎn)生道德風(fēng)險行為，主要表現(xiàn)為兩種形式。第一，供給誘導(dǎo)需求：即醫(yī)生誘導(dǎo)患者消費(fèi)更多的醫(yī)療保健服務(wù)，如果當(dāng)患者擁有與醫(yī)生同樣多的信息時，患者不會消費(fèi)這些服務(wù)；第二，當(dāng)額外的醫(yī)療保健服務(wù)會減少醫(yī)生的收入或需要醫(yī)生更加努力時，道德風(fēng)險就表現(xiàn)為服務(wù)供給不足或醫(yī)生不夠努力，即偷懶行為。在我國的醫(yī)療市場中，醫(yī)生的道德風(fēng)險行為主要表現(xiàn)為供給誘導(dǎo)需求，即為了獲得更多收入，醫(yī)生給患者開大處方、多做檢查、重復(fù)檢查以及多收費(fèi)等行為。而這些在一次性醫(yī)患關(guān)系中表現(xiàn)得尤為明顯。

二、重復(fù)博弈與合作

在一次博弈中，醫(yī)患雙方可能陷入互不信任、不合作的囚徒困境中，但如果博弈重復(fù)多次甚至無限次，參與人可能會走出困境達(dá)成合作。

根據(jù)無名氏定理，在無限次重復(fù)博弈中，如果參與人有足夠的耐心（即貼現(xiàn)因子足夠大），那么，任何滿足個人理性的可行的支付向量都可以通過一個特定的子博弈精煉均衡得到。即，在一次博弈中不可能達(dá)到的效率狀態(tài)，在無限次重復(fù)博弈中有可能達(dá)到。在無名氏定理的證明中，信息是完美的，即所有參與人的行動隨時可以觀察的，所有參與人都可以觀測到博弈過去的歷史。

克瑞普斯等人的聲譽(yù)模型，通過將不完全信息引入重復(fù)博弈解開了有限重復(fù)博弈的悖論。他們證明，參與人對其他參與人支付函數(shù)或戰(zhàn)略空間的不完全信息對均衡結(jié)果有重要影響，只要博弈重復(fù)次數(shù)足夠長，參與人有足夠的耐心，任何滿足個人理性的可行支付向量都可以作為精煉貝葉斯結(jié)果出現(xiàn)，不論參與人的非理性概率p多小，即合作行為在有限次博弈中會出現(xiàn)。

法瑪強(qiáng)調(diào)代理人市場對代理人的約束。他認(rèn)為，在競爭的經(jīng)理市場上，經(jīng)理市場價值（從而收入）決定于其過去的經(jīng)營業(yè)績，從長期來看，經(jīng)理必須對自己的行為負(fù)完全責(zé)任；因此，即使沒有顯性激勵合同，經(jīng)理也有積極性努力工作，因?yàn)檫@樣做可以改進(jìn)自己在經(jīng)理市場上的聲譽(yù)，從而提高未來收入。

推廣到醫(yī)療市場：患者治療的總費(fèi)用主要取決于三個因素，第一，醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平，它與醫(yī)療費(fèi)用呈反向關(guān)系，即醫(yī)術(shù)水平越高，醫(yī)療費(fèi)用越少；第二，醫(yī)生的醫(yī)德，具體表現(xiàn)為醫(yī)生的道德風(fēng)險行為，當(dāng)醫(yī)生的醫(yī)德越高，其道德風(fēng)險行為越少，患者的醫(yī)療費(fèi)用越少；第三，外生不確定性因素。對于患者而言醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平、醫(yī)德都是醫(yī)生的私人信息，患者事前不知道，由于外生不確定性因素的影響，事后患者也不能觀察?；颊咴谑潞竽苡^察到的僅僅只是總的治療費(fèi)用，因此，患者根據(jù)總治療費(fèi)用的大小來推斷醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平，當(dāng)其越小，醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平越高。即，醫(yī)生的市場價值取決于患者的總醫(yī)療費(fèi)用。如果醫(yī)患之間只進(jìn)行一次博弈，醫(yī)生將不會考慮道德風(fēng)險行為對其未來收益的影響，采取“騙一把就走人”的策略，這時醫(yī)生的行為將不受約束，道德風(fēng)險行為嚴(yán)重。如果醫(yī)生與患者之間的博弈不是一次性的，而是一種長期的、重復(fù)博弈，那么，在競爭性的醫(yī)療市場上，醫(yī)生為了提高市場對其醫(yī)術(shù)水平的預(yù)期，從而提高其未來收益，會主動抑制其道德風(fēng)險行為，降低額外醫(yī)療費(fèi)用，以降低患者的總醫(yī)療費(fèi)用。正是由于醫(yī)患之間這種長期的、重復(fù)博弈關(guān)系，約束著醫(yī)生的行為，使得醫(yī)療市場能夠正常運(yùn)行。

三、重復(fù)博弈下的社區(qū)醫(yī)患合作

社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民之間是一種重復(fù)博弈關(guān)系，通過轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間也形成了這種長期的重復(fù)博弈關(guān)系。這兩層重復(fù)博弈關(guān)系的存在，促進(jìn)醫(yī)患合作的實(shí)現(xiàn)，即，醫(yī)生主動提供優(yōu)質(zhì)、合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)居民長期選擇社區(qū)醫(yī)生提供的服務(wù)。

1．社區(qū)醫(yī)生與患者的重復(fù)博弈。社區(qū)居民一般呈現(xiàn)低流動性狀態(tài)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對象主要是社區(qū)居民，這就決定了患者人數(shù)的有限，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場的容量有限。因此，社區(qū)醫(yī)生的收入在很大程度上取決于居民，社區(qū)醫(yī)生必須與居民保持長期穩(wěn)定的關(guān)系，才能獲得發(fā)展。

根據(jù)前面的分析，我們知道從長期來看，醫(yī)生為了提高居民對其醫(yī)術(shù)水平的預(yù)期，從而吸引到更多居民就醫(yī)，最終提高其未來收入，社區(qū)醫(yī)生有動力約束自己的行為，抑制道德風(fēng)險。再者，由于醫(yī)生人力資本專用性很強(qiáng)，加上前期投資成本比較高，其退出成本很高。醫(yī)生人力資本一旦離開醫(yī)療領(lǐng)域?qū)⒀杆儋H值。所以，醫(yī)生職業(yè)一經(jīng)選定，幾乎終生不變。這意味著，為了未來的收益，社區(qū)醫(yī)生有動力抑制道德風(fēng)險。

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中除公共衛(wèi)生服務(wù)外，針對的都是常見病、多發(fā)病、普通病的治療和日常健康維護(hù)。首先，對于這些常見和多發(fā)疾病，患者患病的概率較大，患者可以從自身和他人經(jīng)驗(yàn)中獲取知識和各種信息。與?？漆t(yī)療服務(wù)相比，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場中，患者擁有的信息更多，醫(yī)患之間信息不對稱程度較輕，患者接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有一定的選擇能力。其次，對于常見病、多發(fā)疾病，患者的個體差異性較小，外生不確定性因素對患者總醫(yī)療費(fèi)用的影響較小，患者或第三方專家能夠更有效的監(jiān)督或監(jiān)督成本較小。最后，如果社區(qū)醫(yī)生出現(xiàn)道德風(fēng)險行為，居民可以以下次不來就醫(yī)對其實(shí)行懲罰。在有多個服務(wù)提供方的市場，競爭會促使社區(qū)醫(yī)生約束自己的行為，為居民提供經(jīng)濟(jì)，適宜的服務(wù)。因此，社區(qū)醫(yī)生只有保持與居民之間長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，才能獲得更高收入，使得醫(yī)生會主動抑制其道德風(fēng)險行為。

社區(qū)醫(yī)生與患者之間的重復(fù)博弈關(guān)系不僅可以約束社區(qū)醫(yī)生的道德風(fēng)險行為，從另一方面還可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。首先，這種重復(fù)博弈關(guān)系方便了信息的傳遞，減少信息傳遞的成本。這種方便主要體現(xiàn)在兩方面：一方面，醫(yī)生向患者提供有關(guān)健康治療方案等信息；另一方面，患者向醫(yī)生提供有關(guān)其疾病癥狀，社會環(huán)境，價值觀和對不同治療方案的偏好等方面的信息。對于醫(yī)生來說，這些信息使其診斷更加準(zhǔn)確，更快（很多時候患者所患疾病是由心理或其他社會因素引起的，而與一般?？漆t(yī)生相比社區(qū)醫(yī)生擁有更多這方面的信息）。而且，醫(yī)患之間的信息溝通能使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。其次，除了急診以外，居民患病后必須先到社區(qū)醫(yī)生處接受診斷，社區(qū)醫(yī)生再將超出其能力范圍內(nèi)的患者轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這可以使?？漆t(yī)療服務(wù)的利用更有效率。

2．社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生的重復(fù)博弈。將超出能力范圍內(nèi)的患者向?qū)？漆t(yī)生或上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，是社區(qū)醫(yī)生的一個主要職責(zé)。通常，社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生（醫(yī)院）之間是通過契約聯(lián)結(jié)起來的。因此，社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間就形成了一種兩個長期參與人的重復(fù)博弈關(guān)系。

為了競爭社區(qū)醫(yī)生，與其簽訂合約，從而獲得更多穩(wěn)定的客戶來源，提高其未來收益，?？漆t(yī)生會主動抑制其道德風(fēng)險行為，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，向社區(qū)醫(yī)生發(fā)送信號，證明能夠?yàn)榛颊咛峁┖侠淼尼t(yī)療服務(wù)。與?？漆t(yī)生相比，針對某一種具體的疾病，社區(qū)醫(yī)生擁有的信息相對較少。但是，相對于患者來說，社區(qū)醫(yī)生經(jīng)過了專門的醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)，擁有更多醫(yī)學(xué)知識。其次，相對于患者患某種大病的概率來說，社區(qū)醫(yī)生接觸這種疾病的概率要大得多。因?yàn)椋颊呋寄撤N大病的概率很小，幾乎一生就一次，但是社區(qū)醫(yī)生可以積累其所有轉(zhuǎn)診病人的經(jīng)驗(yàn)，概率就增大了。因此，與患者相比，社區(qū)醫(yī)生擁有更多關(guān)于專科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的信息，社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的信息不對稱程度比患者與專科醫(yī)生之間的信息不對稱程度要輕。從這方面來說，社區(qū)醫(yī)生可以更有效的監(jiān)督專科醫(yī)生行為。

當(dāng)社區(qū)醫(yī)生通過觀察患者的醫(yī)療費(fèi)用以及患者的投訴推斷出?？漆t(yī)生有道德風(fēng)險行為時，可以通過解除契約來對其實(shí)行懲罰。而且，與單個患者相比，這種懲罰力度更大，因?yàn)橥ㄟ^社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者較多，是專科醫(yī)生的大客戶，若失去這個客戶其損失會更大。

在社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生的重復(fù)博弈關(guān)系下，?？漆t(yī)生為了保持與社區(qū)醫(yī)生持續(xù)的合作關(guān)系，從而增加未來收益，在博弈的每一期，都會主動約束其行為，為患者提供合理的醫(yī)療服務(wù)，向社區(qū)醫(yī)生持續(xù)的發(fā)送信號。因此，社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的重復(fù)博弈關(guān)系在一定程度上可以抑制專科醫(yī)生的道德風(fēng)險行為，通過社區(qū)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診患者可以得到質(zhì)量更好，更合理的?？漆t(yī)療服務(wù)。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)生與患者的重復(fù)博弈關(guān)系和社區(qū)醫(yī)生與專科醫(yī)生的重復(fù)博弈關(guān)系，這雙重的重復(fù)博弈關(guān)系在一定程度上抑制了社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生的道德風(fēng)險行為，最終的受益者是患者，使其得到優(yōu)質(zhì)合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。反過來，患者也會選擇這種優(yōu)質(zhì)、合理、方便的衛(wèi)生服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患合作。

參 考 文 獻(xiàn)

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[2]舍曼·富蘭德等著，王健，孟慶躍譯．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（第三版）[M]．北京：中國人民大學(xué)出版社

[3]張維迎．博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]．上海：上海三聯(lián)書店，上海人民出版社，2004