早期連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的臨床研究

楊偉

[摘要] 目的觀察早期連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的療效及對(duì)生化指標(biāo)的影響。 方法納入45例多器官功能障礙綜合征患者，在早期進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，治療后觀察患者臨床指標(biāo)及生化指標(biāo)變化、APACHEⅡ和MODS評(píng)分改善情況。 結(jié)果所有患者在治療過(guò)程中，多巴胺劑量逐漸減少，心率、平均動(dòng)脈壓及氧合指數(shù)均較前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肌酐、尿素氮治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），總膽紅素和游離膽紅素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。APACHEⅡ及MODS評(píng)分治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論早期連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征患者有改善預(yù)后的作用，患者耐受性較好。

[關(guān)鍵詞] 早期連續(xù)性血液凈化；多器官功能障礙綜合征；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R595.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-041-02

The clinical research of early continuous blood purification in treatment of multiple organ dysfunction syndrome

YANGWei

ICU, Fenghua People's Hospital of Zhejiang Province, Fenghua 315500, China

[Abstract] Objective To observe the effect of early CBP treat MODS and the change ofbiochemical parameters. Methods All of 45 cases of MODS patients, at an early stage of CBP therapy, were observed biochemical changes,clinical indicators, APACHE Ⅱ score, MODS improve after treatment. Results All patients in the treatment process, gradually reduced the dose of dopamine, heart rate, mean arterial pressure and oxygenation index improved than before, the difference was significant (P<0.05). Creatinine, blood urea nitrogen before and after treatment the difference was statistically significant (P<0.05), total bilirubin and free bilirubin difference was not statistically significant (P>0.05). APACHE Ⅱ and MODS score differences before and after treatment were more significant (P<0.05). Conclusion Early CBP therapy in patients with MODS can improve the prognosis, the patient tolerated well.

[Keywords] Early continuous blood purification; Multiple organ dysfunction syndrome; Effect

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指嚴(yán)重創(chuàng)傷（包括休克、重型胰腺炎等）、感染、大面積燒傷、外科大手術(shù)和病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時(shí)或序貫發(fā)生≥2個(gè)臟器功能障礙以致衰竭的臨床綜合征，是危重癥患者的主要死因之一。連續(xù)性血液凈化（CBP）[1]是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng)，通過(guò)消弱血液循環(huán)中的炎癥介質(zhì)重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，可以改善危重病人的預(yù)后，極大地提高危重患者的搶救水平，成為臨床上治療多器官功能障礙（MODS）的重要治療手段。本研究于2008年3月～2011年1月納入45例MODS，患者進(jìn)行早期連續(xù)性血液凈化治療，觀察治療前后患者臨床及生化指標(biāo)變化，同時(shí)進(jìn)行APACHEⅡ和MODS評(píng)分，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月~2011年1月納入MODS患者45例，均符合危重病醫(yī)學(xué)會(huì)于1995年制定的多器官功能障礙綜合征（MODS）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男24例，女21例；年齡24～85歲，平均（54.7±12.8）歲。其中重癥肺炎10例，外科術(shù)后8例，心臟驟停復(fù)蘇后7例，重癥胰腺炎9例，急性腎功能衰竭6例，重癥燒傷5例，器官衰竭平均為（2.4±1.1）個(gè)。

1.2方法

所有患者均予以常規(guī)藥物治療，同時(shí)進(jìn)行CBP治療，使用德國(guó)Diapact CRRT機(jī)型，AV600s型血濾器，Treeful置換液。置換液流速（3～4） L／h，前稀釋方法輸入置換液，血流量（150～250） mL/min，每天24 h不間斷連續(xù)治療。采用低分子肝素鈣抗凝首劑為1500～2000 U，維持量為（100～200） U/h。血管通路采用深靜脈穿刺置雙腔靜脈導(dǎo)管，其中34例患者采用鎖骨下靜脈置管，11例采用股靜脈置管。

1.3觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)患者CBP治療前后心率、血壓、血氧，肌酐、尿素氮、總膽紅素和游離膽紅素變化；測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，?jì)算氧合指數(shù)；進(jìn)行Marshall's MODS評(píng)分，同時(shí)予以急性生理學(xué)及APACHEⅡ評(píng)分，參照急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（χ±s）表示，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后多巴胺劑量、臨床指標(biāo)變化比較

所有患者在治療過(guò)程中，多巴胺劑量逐漸減少，心率、平均動(dòng)脈壓及氧合指數(shù)均較前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 治療前后生化指標(biāo)變化

治療后生化指標(biāo)較前有所下降，肌酐、尿素氮比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），總膽紅素和游離膽紅素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 治療前后APACHEⅡ和MODS評(píng)分變化

患者治療后APACHEⅡ及MODS評(píng)分均較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

多器官功能障礙綜合征是嚴(yán)重的創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常伴心血管系統(tǒng)、肝臟、腎臟和血液系統(tǒng)功能障礙。其特點(diǎn)是：發(fā)病率高、病情兇險(xiǎn)，病死率高，從國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，MODS患者的病死率依然高達(dá)30%～50%，而且衰竭器官越多，病死率越高[3]。MODS發(fā)生時(shí)刺激機(jī)體產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，并造成其釋放失控，促發(fā)全身炎癥反應(yīng)通稱(chēng)SIRS，MODS是SIRS發(fā)展過(guò)程中最嚴(yán)重的后果，如何清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，阻斷SIRS的進(jìn)展，成為目前治療或預(yù)防MODS的關(guān)鍵。

MODS危重病患者往往合并有心功能衰竭，誘因常有液體負(fù)荷過(guò)多、感染、心肌中毒、缺氧、藥物影響、電解質(zhì)紊亂等，MODS患者病情危重，搬運(yùn)不便，需要做床邊治療，此時(shí)緩慢的連續(xù)性血液凈化治療最為合適。CBP通過(guò)持續(xù)體外循環(huán)治療、緩慢超濾，有效控制液體平衡、減輕器官水腫，改善內(nèi)環(huán)境，減輕心臟前／后負(fù)荷，同時(shí)能平穩(wěn)有效清除內(nèi)源和（或）外源性毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。CBP作用特點(diǎn)為：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除量大，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，改善內(nèi)環(huán)境，能及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療等[4]。CBP通過(guò)超濾將部分溶質(zhì)和水份同時(shí)濾出體外，血漿滲透壓不下降，大分子物質(zhì)不被濾出，膠體滲透壓輕微上升，間質(zhì)的水分被拉入血管內(nèi)，既保證有效循環(huán)血流量，又可以使CBP用于膿毒癥休克的等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者，不僅能有效保持液體負(fù)荷平衡和穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)，清除含氮代謝產(chǎn)物，更重要的是能清除血中大量炎癥因子及介質(zhì)，甚至病原菌所釋放的毒素都能有效地連續(xù)清除[5]。我們的體會(huì)是CBP早期實(shí)施于MODS的治療，是搶救成功的關(guān)鍵。

本組結(jié)果顯示，早期連續(xù)性CBP治療能有效減少多巴胺劑量，心率、平均動(dòng)脈壓及氧合指數(shù)均得到改善，降低肌酐、尿素氮和膽紅素含量，提高動(dòng)脈血氧結(jié)合能力，其對(duì)于水分的清除是顯而易見(jiàn)的。

總之，CBP作為一種新技術(shù)，在搶救MODS等危急重癥患者已經(jīng)取得相當(dāng)大的成效，通過(guò)對(duì)流與彌散結(jié)合，能同時(shí)清除大、中、小分子物質(zhì)，同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡等特點(diǎn)，顯著改善病情。但對(duì)于遠(yuǎn)期療效還需要更多的基礎(chǔ)和臨床研究，尤其是多中心、隨機(jī)、對(duì)照及大樣本前瞻性的臨床研究，進(jìn)一步探討CBP對(duì)于MODS的預(yù)后影響及發(fā)病機(jī)制。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2011-11-02）