維持性血液透析病人的營養(yǎng)評(píng)價(jià)及營養(yǎng)支持治療

李 杰 文青松 吳春林 曾慶彤 吳美珍 湯 楠

【摘要】 目的 觀察維持性血液透析病人服用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）的臨床效果。方法 60例終末期慢性腎衰和維持性血液透析(MHD)患者隨機(jī)分為兩組，對照組治療期間不控制飲食，觀察組治療期間給予ONS腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，于治療前、治療后3個(gè)月及治療后6個(gè)月以主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估(SGA)、人體測量指標(biāo)和生化指標(biāo)觀察效果。結(jié)果 除中臂肌圍、身體脂肪外，觀察組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05或＜0.01)。結(jié)論 MHD患者大部分處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，ONS可滿足MHD患者的營養(yǎng)需求，改善其營養(yǎng)狀況，對提高生存質(zhì)量有積極作用。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析；營養(yǎng)不良；評(píng)價(jià)

文章編號(hào)：1003-1383(2012)01-0008-03 中圖分類號(hào)：R 692.504.593 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

終末期慢性腎衰和維持性血液透析(MHD)治療的患者容易發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM），而PEM是預(yù)測腎衰接受維持性血液透析患者的生存質(zhì)量及其相關(guān)并發(fā)癥的重要指標(biāo)，目前對PEM的治療手段主要是采用營養(yǎng)干預(yù)?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）是迄今較常用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持的首選。本文是針對維持性血液透析患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)及進(jìn)行ONS腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，以有效改善維持性血液透析患者的體質(zhì)。

資料與方法1.一般資料 60例患者均為我院血液凈化中心定期血液透析患者，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎22例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，慢性腎盂腎炎6例，梗阻性腎病5例，多囊腎4例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病9例。內(nèi)生肌酐清除率0～29 ml/min，每周透析8～12 h。隨機(jī)分為兩組，對照組30例，男17例，女13例，年齡（47±14）歲；觀察組30例，男16例，女14例，年齡（49±15）歲。兩組性別、年齡、病變類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法 對照組治療期間不控制飲食，觀察組治療期間給予ONS腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，予立適康（低蛋白型）補(bǔ)充營養(yǎng)，此為專為腎臟疾病患者設(shè)計(jì)的低蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方，蛋白質(zhì)的攝入量為0.4～0.6 g·kg-1·d-1。分別對兩組患者于治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月進(jìn)行主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估(SGA)：包括體重減少、厭食、皮下脂肪、肌肉重量四項(xiàng)，對其中每一項(xiàng)進(jìn)行主觀評(píng)分，1～2分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良，3～5分為輕中度營養(yǎng)不良，6～7分為營養(yǎng)正常。以及人體測量法：包括體重、身高、皮褶厚度（標(biāo)志身體脂肪）、中臂肌圍（MAMC，標(biāo)志肌肉含量）及身體脂肪、體重指數(shù)（BMI）。血液生化指標(biāo)：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、膽固醇（Cho）。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-潯纒）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 13.0，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，組間比較用兩樣本比較t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果 1.兩組治療前、后各指標(biāo)的比較 對照組各指標(biāo)治療后3個(gè)月、6個(gè)月與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組各指標(biāo)治療后3個(gè)月與治療前相比，除中臂肌圍、身體脂肪外，其他指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)，治療后6個(gè)月與治療后3個(gè)月相比，除中臂肌圍、身體脂肪外，其他指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。

2.對照組與觀察組各指標(biāo)的比較治療前，對照組與觀察組各指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后3個(gè)月，觀察組與對照組各指標(biāo)相比，除肱三頭肌皮褶厚度、身體脂肪外，其他指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)；治療后6個(gè)月，觀察組與對照組各指標(biāo)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。見表1、表2。

3.根據(jù)以上結(jié)果分析，對照組治療前、治療后3個(gè)月及治療后6個(gè)月各指標(biāo)無明顯改變，觀察組治療前、治療后3個(gè)月及治療后6個(gè)月各指標(biāo)均逐步好轉(zhuǎn)，提示觀察組的治療效果明顯。

討論全球晚期慢性腎衰竭和MHD治療的病人中蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良常見。不同報(bào)告提示成人MHD病人PEM的發(fā)生率為18%～70%。PEM是預(yù)測成人合并癥和死亡率的最強(qiáng)烈指標(biāo)之一［1］。大批慢性腎功能衰竭患者的生命由于得到透析治療而被挽救，但每年透析患者的病死率仍較高，據(jù)美國統(tǒng)計(jì)資料所顯示約為21%～23%［2］。近年來研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)是提高透析患者的生存率和改善其生存質(zhì)量，而患者的營養(yǎng)狀況，與透析本身的延續(xù)以及預(yù)后密切相關(guān)，其營養(yǎng)狀況是影響其生存質(zhì)量和生存率的重要因素之一。越來越多研究表明，PEM與透析患者的死亡率和罹病率的增加關(guān)系密切［3］。有研究顯示：PEM存在于10%～70%的血液透析（HD）患者中。隨著原發(fā)病為糖尿病、心血管疾病的透析患者逐漸增多，透析人群趨于老齡化，使透析患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率越來越高。造成PEM的主要原因之一是蛋白質(zhì)和能量攝入不足。透析雖能改善患者的食欲，但受諸如炎癥、酸中毒、透析不充分等因素的影響，患者從飲食中獲得和吸收利用的營養(yǎng)素常常不夠，尤其是蛋白質(zhì)和能量。有學(xué)者曾對46例維持性血液透析（MHD）患者的調(diào)查研究顯示，患者的平均蛋白質(zhì)攝入量為1 g·kg-1·d-1，能量攝入為112.86 KJ(27 kcal·kg-1·d-1)；30%的患者存在低蛋白血癥，說明在MHD患者中飲食攝入不足是普遍的現(xiàn)象［4］。

本研究觀察到治療6個(gè)月后觀察組各營養(yǎng)指標(biāo)均比對照組有明顯好轉(zhuǎn)，觀察組各營養(yǎng)指標(biāo)均比治療前好轉(zhuǎn)，提示ONS腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有效。SGA是通過皮下脂肪、肌肉重量情況、體重減少、厭食來綜合判斷患者的營養(yǎng)狀況。國外文獻(xiàn)報(bào)道該方法比較簡單、經(jīng)濟(jì)、敏感、易于開展［5］，許多學(xué)者均認(rèn)為它與多種營養(yǎng)指標(biāo)密切相關(guān)，可綜合性反映營養(yǎng)狀況，甚至可預(yù)測腹透和血透患者的血Alb水平。有研究表明SGA結(jié)果與C反應(yīng)蛋白（CRP）、ALB、MAMC相關(guān)性較強(qiáng)，說明SGA可以不通過人體測量或化驗(yàn)檢查得到類似的結(jié)果［6］。此外，SGA與CRP也有一定的相關(guān)性，CRP是反映體內(nèi)炎癥水平高低的一個(gè)重要指標(biāo)。研究顯示MHD患者營養(yǎng)不良除了與透析不充分、食欲下降、尿毒癥毒素等因素有關(guān)外，還可能與MHD患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)水平有關(guān)。如果MHD患者體內(nèi)炎癥控制不佳，營養(yǎng)不良較難糾正。在治療營養(yǎng)不良時(shí)，SGA值也許可以在一定程度上反映MHD患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的情況［7］。但是，SGA評(píng)分中各項(xiàng)均為非量化資料，主要依靠醫(yī)生對患者營養(yǎng)狀況的主觀印象，它替代不了其它有效的量化的營養(yǎng)指標(biāo)。目前反映MHD患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)較多，對各指標(biāo)的有效性和實(shí)用性尚有爭議，進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)查時(shí)利用兩種或兩種以上方法可提供更準(zhǔn)確的結(jié)果，因?yàn)閹追N方法間的優(yōu)缺點(diǎn)可互補(bǔ)，從而減少誤差［8］。

本研究觀察到，血ALB與血PA相關(guān)性顯著。血PA的半衰期為2～3 d，是反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)藏的一個(gè)重要生化參數(shù)，曾被認(rèn)為是反映早期營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。但它反映營養(yǎng)狀況存在很多不足，比如腎功能衰竭時(shí)對血PA的降解減少，使其水平升高，以及腹透和血透患者本身存在的慢性炎癥狀態(tài)也是影響其濃度的重要因素。ALB一般在營養(yǎng)不良發(fā)生后數(shù)月才逐漸下降，是反映內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)藏最重要的指標(biāo)，它是營養(yǎng)不良較晚期的指標(biāo)。透析前BUN、SCr都是蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)，這些指標(biāo)降低都反映蛋白質(zhì)攝入不足［9］。

我們認(rèn)為，鑒于MD患者營養(yǎng)不良普遍存在，要盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，主張?jiān)谕肝鲋委熐昂屯肝鲈缙诎l(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良即行干預(yù)。合理干預(yù)能改善其營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

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(收稿日期：2011-11-30 修回日期：2012-02-13)

(編輯：潘明志 英文審校：梁 宇)