麻醉并不神奇

人食五谷雜糧，誰能保證一輩子不得個??？有些疾病可以采用非手術(shù)方法治療，還有一些疾病，如創(chuàng)傷、腫瘤、畸形、某些炎癥（急性膽囊炎、急性闌尾炎）等，需要采用外科手術(shù)措施才能根治。手術(shù)的實施，離不開良好的麻醉。

麻醉便是用藥物使病人整體或局部暫時失去知覺，以達到無痛的目的進行手術(shù)治療?！奥椤笨梢岳斫鉃樯眢w麻木麻痹，即無痛、不能動；“醉”可以理解為為酒醉昏迷，即意識消失。

重大手術(shù)用全麻

大腦是我們?nèi)梭w中樞神經(jīng)系統(tǒng)的最高級部分，也是各種心理活動的中樞。如果將全身麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入患者體內(nèi)，就會產(chǎn)生大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制， 臨床表現(xiàn)為神志消失、全身感覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，這就稱為全身麻醉。

全身麻醉的深度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，可以控制和調(diào)節(jié)。理想的全身麻醉藥物是起效迅速、對呼吸循環(huán)沒有影響、對機體沒有過敏等任何傷害作用、停藥后作用迅速消失而沒有體內(nèi)蓄積殘留。隨著現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展，目前使用的全身麻醉藥，無論吸入性全麻藥物或靜脈麻醉藥，都越來越接近這個要求。所以，全身麻醉是完全可逆的。手術(shù)開始時，增加麻醉藥的用量，使麻醉迅速達到手術(shù)的要求；手術(shù)結(jié)束后停用全身麻醉藥物，全身麻醉藥物迅速被代謝排出；當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。

全身麻醉更適合用于重大手術(shù)、危重癥病人、合作欠佳的病人、以及其他方法不能滿足手術(shù)需求的手術(shù)的麻醉。

全身麻醉期間，為了手術(shù)的順利進行，經(jīng)常需要使用一定劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛劑等藥物。大劑量阿片類藥物和肌松劑的使用會影響病人的呼吸功能，因此病人被全身麻醉后常需要行氣管內(nèi)插管以保持呼吸道通暢，術(shù)中由麻醉機行人工呼吸維持，保證病人的通氣與氧合。手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松劑，這些藥物被逐漸代謝或被拮抗，病人自主呼吸功能恢復(fù)，神志也逐漸清醒。待病人自主呼吸功能恢復(fù)正常、神志清楚時，醫(yī)生拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。多數(shù)情況下，病人體內(nèi)還會殘留少量全身麻醉藥，因此多數(shù)病人對于拔管這個過程沒有記憶?？梢哉f病人在全麻術(shù)后恢復(fù)清醒過程中非常平穩(wěn)、安靜、安全可靠。隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的不斷進展和監(jiān)護設(shè)備的不斷更新，全身麻醉的應(yīng)用也越來越廣泛和安全。（圖：全身麻醉下手術(shù)期間的景象；圖：圍手術(shù)期，患者已被插管麻醉）

椎管內(nèi)麻醉對身體影響小

所謂的椎管內(nèi)麻醉就是將局麻藥注入脊椎管內(nèi)的某一腔隙，可逆性地阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法。將局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（又稱腰麻），將局麻藥注入硬膜外腔就稱為硬脊膜外腔阻滯（又稱硬膜外麻醉）。

脊柱由脊椎重疊而成。脊椎可分為位于前方的椎體和位于后方的椎弓兩部分。它們之間圍成椎孔，所有上下椎孔連接在一起，即成椎管。椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔。（圖：脊柱骨性結(jié)構(gòu)的正面、側(cè)面、后面圖）

我們的脊柱在枕骨大孔處與顱骨連接在一起，脊柱內(nèi)部保護的器官就是脊髓。脊髓是將大腦和周圍神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)元干線；來自軀干和四肢的刺激（包括感覺到的疼痛、觸覺、溫度變化等），經(jīng)過脊髓到達大腦；大腦發(fā)出的指令，再通過脊髓到達位于軀干四肢的效應(yīng)器。所以，如果我們使用藥物在脊髓水平暫時性阻斷這個傳導(dǎo)通路，就可以讓患者暫時沒有痛覺等相應(yīng)不良感受，而順利完成手術(shù)。這就是我們老百姓常說的“半身麻醉”，專業(yè)上稱為椎管內(nèi)麻醉。

椎管內(nèi)麻醉的主要阻滯對象是脊神經(jīng)根。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）是將局麻藥直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液載著局麻藥直接擴散分布到脊髓，但主要作用于神經(jīng)根，迅速產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯產(chǎn)生的麻醉效果是截斷性阻滯，即從身體的某一個節(jié)段向下全部被阻滯，在這個平面以下，病人沒有任何感覺，也不能動。達到的麻醉效果和麻醉阻滯時間與所使用的局麻藥、局麻藥的劑量、局麻藥的濃度（比重）、病人的體位等多種因素相關(guān)，其中最重要的是局麻藥的性質(zhì)和用量。

硬膜外麻醉由于隔著硬脊膜，局麻藥則慢慢滲透脊神經(jīng)根產(chǎn)生麻醉作用，所以相對于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯而言，硬膜外麻醉起效慢一些；由于沒有腦脊液這個載體，一定容量的局麻藥的硬膜外神經(jīng)阻滯范圍相對有限，單次硬膜外的阻滯時間比較短，但是對循環(huán)的影響也比較平緩。為了保持硬膜外麻醉對循環(huán)影響較緩和的優(yōu)勢，減少其作用時間短的不足，現(xiàn)在一般都在硬膜外穿刺成功后，于硬膜外腔放置一個細(xì)長的硬膜外導(dǎo)管，麻醉師生根據(jù)手術(shù)時間和麻醉阻滯情況，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管連續(xù)或間斷注入硬膜外腔一定量的局麻藥，直至手術(shù)完成。這就是常說的連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)結(jié)束后，還可以根據(jù)手術(shù)特點和病人的情況，從這根硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)給予低濃度的局麻藥以緩解傷口疼痛。這稱為術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。（圖；硬膜外穿刺成功后硬膜外導(dǎo)管置入）。

腰麻-硬膜外聯(lián)合可取長補短

為了更大地獲取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效快，而連續(xù)硬膜外麻醉的對循環(huán)影響較小、麻醉時間不受限制等優(yōu)勢，可以采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的椎管內(nèi)阻滯方法，即給予蛛網(wǎng)膜下腔少量局麻藥，使椎管內(nèi)麻醉效果迅速產(chǎn)生，同時放置硬膜外導(dǎo)管，待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果減退時，開始硬膜外給予局麻藥。這樣可以保證手術(shù)迅速開始又保證長時間手術(shù)的進行?，F(xiàn)在有腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯針，可以同時完成兩種麻醉穿刺，減少對病人的有創(chuàng)操作。

穿刺時病人要配合

實施椎管內(nèi)麻醉時，要求患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；颊甙焉眢w屈曲得越好，脊柱的棘突間的間隙越清晰，越利于麻醉醫(yī)生順利完成硬膜外或腰椎穿刺。為了幫助病人處于合適的體位，經(jīng)常有一位助手立于術(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。（圖；脊柱軟組織側(cè)方切面圖）

術(shù)后多活動防血栓

椎管內(nèi)麻醉術(shù)后，病人應(yīng)去枕平臥6小時，目的是為了防止術(shù)后頭痛。術(shù)后頭痛原因可能是由于顱內(nèi)壓低所致。因此這段時間內(nèi)要求患者頭部的水平位置不要高于心臟。另外，部分椎管內(nèi)麻醉病人，術(shù)畢常殘存椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯作用，下肢不能動或活動不佳，此時應(yīng)盡量鼓勵或幫助病人活動下肢，目的是為了減少患者術(shù)后下肢發(fā)生深靜脈血栓。

胡曉，北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會氣道管理學(xué)組成員。主要從事臨床麻醉工作，尤其是危重癥患者的臨床麻醉。