撥開云霧見晴天

尹連榮

“靈藥千般難得救，金針一撥日當(dāng)空”，這是前人對針撥術(shù)治療白內(nèi)障的描述。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)也日臻完善。從最早的“金針撥障”到后來的白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，發(fā)展到今天最常采用的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)，無論手術(shù)技巧、手術(shù)儀器還是手術(shù)效率及效果均發(fā)生了質(zhì)的飛躍。由于超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)時間短（一般7分鐘左右都能完成）、切口小不縫合、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快，已經(jīng)成為成熟的眼科手術(shù)，視力為0.5以下的成熟期或未熟期白內(nèi)障均為手術(shù)適應(yīng)癥。

肖女士酷愛書法，半年內(nèi)雙眼先后出現(xiàn)單眼復(fù)視，不能進(jìn)行書法寫作，心里很是著急，到幾家眼鏡店配鏡均不能解決，今年8月來到我院門診。檢查雙眼視力：右眼 視力0.25，120度軸位存在75度近視散光，最佳矯正視力0.3；左眼 視力0.3，80度軸位存在50度近視散光，最佳矯正視力0.4； 33cm映光雙眼正位；晶狀體不均混濁（右眼NC2C5P2，左眼NC2C5P1），雙眼眼底未見異常。

診斷:雙眼老年性白內(nèi)障（皮質(zhì)性）。目前肖女士出現(xiàn)單眼復(fù)視的原因是由于晶狀體皮質(zhì)纖維形態(tài)學(xué)變化引起屈光指數(shù)的改變;由于晶狀體混濁的不規(guī)則性和發(fā)生次序的不一致性，引起屈光狀態(tài)的紊亂，從而產(chǎn)生單眼復(fù)視。

鑒于這些結(jié)果，肖女士目前單眼復(fù)視是晶體源性的，配鏡不能解決，可通過白內(nèi)障手術(shù)解決問題。

肖女士很疑惑：“一直以為白內(nèi)障長老了、看不見了才能做，像我這樣的視力還能做嗎？”

醫(yī)生的解釋是：“以往白內(nèi)障手術(shù)之所以要求成熟些再做，是因為那時是通過大切口將整個混濁的晶狀體娩出，所以成熟的白內(nèi)障相對容易操作；而目前的白內(nèi)障手術(shù)是通過超聲動力將混濁的晶狀體核塊打碎、乳化，再通過負(fù)壓吸引的方式吸出，所以成熟的白內(nèi)障反而需要更多的超聲能量和時間才能夠完成手術(shù)，對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)尤其角膜內(nèi)皮的損傷也更大，因此未成熟白內(nèi)障相對眼內(nèi)損失及手術(shù)并發(fā)癥更少，術(shù)后效果更好?！?/p>

肖女士理解了超聲乳化手術(shù)的機(jī)理后，問道：“聽說手術(shù)還要往眼睛里裝一枚鏡子，我應(yīng)該裝什么樣的呢？”。

醫(yī)生說：“人工晶體植入術(shù)是完整白內(nèi)障手術(shù)的畫龍點睛之筆，術(shù)后視力好壞，除與手術(shù)本身有關(guān)外，還與人工晶體的種類和質(zhì)量有關(guān)。隨著人工晶體技術(shù)和生物材料的不斷完善，同以前的人工晶體相比，現(xiàn)代人工晶體具有更多的臨床優(yōu)勢。人工晶體除了有非折疊的硬晶體外更多的是可折疊的軟晶體，使得超聲乳化手術(shù)切口從6mm減小到3mm，甚至更小?；颊咝g(shù)后視力恢復(fù)更快，散光更小。折疊晶體又存在多焦點與單焦點人工晶體之分，多焦點人工晶體的植入，一般可以解決遠(yuǎn)中近距離視物的需要，而單焦點人工晶體的植入只能解決看遠(yuǎn)或看近的需要?！庇捎谛づ肯矚g近距離工作，所以，醫(yī)生建議其選擇多焦點人工晶體的植入，這樣可以解決遠(yuǎn)中近距離視物的需要。

手術(shù)前，醫(yī)生為其進(jìn)行系統(tǒng)的全身及眼部檢查，如血壓控制至平穩(wěn)正常，血糖空腹8mmol/l,停用抗凝藥等。確定全身無感染灶后，術(shù)前3天點常規(guī)抗菌素眼液預(yù)防感染。術(shù)前一小時用復(fù)方托品酰胺點眼充分散瞳。

手術(shù)過程一：超聲乳化白內(nèi)障并吸出

1.表面麻醉藥0.4%倍諾喜點術(shù)眼2～3次。

2.術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾，粘貼保護(hù)薄膜，簡易開瞼器撐開術(shù)眼（圖1）。

3.切口：根據(jù)術(shù)者習(xí)慣或角膜曲率選擇主切口的位置及切口種類（透明角膜切口、角鞏膜緣切口、鞏膜切口），本手術(shù)做角鞏膜緣3mm主切口（圖2）。

4.前房注入粘彈劑，做與主切口90度及以上的側(cè)切口。

5.環(huán)形撕囊：撕囊鑷做居中的、直徑約5mm的連續(xù)環(huán)形撕囊（圖3）。

6.水分離及水分層：用平衡鹽溶液行晶狀體皮質(zhì)與囊膜的分離（水分離）和晶狀體皮質(zhì)與晶狀體核分離（水分層）（圖4）。

7.超聲乳化：將超聲乳化機(jī)調(diào)整至超聲乳化程序，自主切口伸入超聲針頭，在劈核刀的配合下將混濁、變硬的晶狀體核分成小塊，通過超聲震動將核塊打碎，再通過負(fù)壓吸引的方式將這些小塊吸出。這個過程被稱為超聲乳化（圖5A, 圖5B）。

8.清除皮質(zhì)：將超聲乳化機(jī)調(diào)整至注-吸程序，自主切口伸入注吸針頭，吸凈殘留皮質(zhì)（圖6）。

手術(shù)過程二：人工晶體植入

多焦點人工晶體為折疊人工晶體，所以不必擴(kuò)大主切口。植入前，首先將其裝入特定的植入器中；通過植入器將其送入晶狀體囊袋內(nèi)；調(diào)整人工晶體位置，植入手術(shù)即算成功了。

置換粘彈劑，水密切口，術(shù)畢（圖7、圖8）。

手術(shù)后

術(shù)后囑其盡量不要劇烈搖頭、低頭、揉眼睛；控制咳嗽和打噴嚏；保持大便通暢，防治便秘，多食粗纖維食品；嚴(yán)格按醫(yī)生的要求，滴眼藥水，注意滴眼藥水的時候保持雙手衛(wèi)生，切勿擠壓眼球。

術(shù)后第一天患者單眼復(fù)視癥狀消失，雙眼遠(yuǎn)視力0.8，近視力jr2/33cm；肖女士對手術(shù)效果很滿意也很高興，因為她又可以繼續(xù)喜愛的書法工作了。

術(shù)后最影響視力的并發(fā)癥——

囊袋阻滯綜合征

王先生兩年前因老年性白內(nèi)障行“右眼白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合非球面人工晶體植入術(shù)”，術(shù)后遠(yuǎn)視力0.8，近距離工作需佩戴+3.0D的花鏡。但近半年視力下降逐漸加重，看遠(yuǎn)需戴遠(yuǎn)視鏡，且度數(shù)不斷增加，近距離工作所需花鏡的度數(shù)也不斷增加，而且戴鏡后視物仍然不清。

眼部檢查：右眼視力0.06；600度的遠(yuǎn)視可矯正至0.12，角膜清，前房略淺，人工晶體在位，人工晶體與后囊之間存在一液腔（圖9），眼底未見異常。

王先生困惑地問：“我做白內(nèi)障手術(shù)時醫(yī)生交代術(shù)后3個月屈光狀態(tài)穩(wěn)定，可是為什么1年半后屈光狀態(tài)會發(fā)生變化？還會越來越嚴(yán)重？”

醫(yī)生向他解釋：“你目前患的是遲發(fā)型囊袋阻滯綜合征。囊袋阻滯綜合征是一種與連續(xù)環(huán)形撕囊有關(guān)的特殊并發(fā)癥，可分為術(shù)中型、術(shù)后早期型、術(shù)后遲發(fā)型；其共同特點是晶狀體核或人工晶體阻塞前囊膜開口，形成閉合的囊袋，致使液體在囊袋內(nèi)積聚。而遲發(fā)型囊袋阻滯綜合征，可能是由于殘留的晶狀體上皮細(xì)胞增生，產(chǎn)生多種膠原和其他細(xì)胞外基質(zhì)，使囊袋內(nèi)滲透壓升高，液體進(jìn)一步滲入囊袋中，囊袋內(nèi)逐漸增多的液體使囊袋擴(kuò)大，其結(jié)果使后囊膜向后凸入玻璃體腔。這樣在人工晶體后出現(xiàn)了一枚凸透鏡，且隨液體增多凸透鏡的度數(shù)不斷增高，這也就是為什么你的鏡子度數(shù)不斷增加的原因?！?/p>

王先生很高興：“看了這么久，今天終于明白了原因，那有沒有處理的辦法呢？”“當(dāng)然有?！贬t(yī)生很肯定地道：“一般可以通過YAG激光將晶體后囊打開使液體流入玻璃體腔內(nèi)即可治愈；但也有患者由于液體積聚太多，YAG激光不能將后囊膜打開，只能通過手術(shù)將后囊撕開而進(jìn)行治療。您的治療我們可考慮YAG激光治療?！?/p>

王先生很信任的點點頭并在激光治療單上簽了字。

給患者充分散瞳后，0.4%倍諾喜點眼1次，醫(yī)生指示患者坐于激光機(jī)前，就像進(jìn)行裂隙燈檢查一樣，將接觸鏡置于激光眼結(jié)膜囊中，非激光眼盯著指示燈，調(diào)整好焦距使激光的瞄準(zhǔn)光位于后囊上，進(jìn)行激光治療。

大約2分鐘的時間，患者后囊出現(xiàn)了一枚直徑約4mm的圓形激光孔（圖10、圖11），晶體后囊殘片及積液流入玻璃體腔。取下前置鏡，非甾體類抗炎眼液點眼每天3次。

第二天復(fù)診，王先生高興地說“我已經(jīng)看得很清楚了，又回到剛做完手術(shù)的感覺了?！币暳z查的結(jié)果，他的裸眼視力已由激光前的0.06升為0.8了，驗光存在25度近視，激光前600度的遠(yuǎn)視已經(jīng)消失。