大病來襲 醫(yī)保救急

本刊編輯部

當前，我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧或返貧，醫(yī)改之路依然任重道遠，看病貴仍然是老百姓迫切關注、亟待解決的大事?？上驳氖牵嚓P部門一直在進行有益的嘗試。

8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部門聯(lián)合公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，針對一些診療費用特別貴的大病，我國將建立補充醫(yī)保報銷制度，在基本醫(yī)保報銷的基礎上，再次給予報銷，并要求實際報銷比例不低于50％，以避免普通家庭因病致貧、因病返貧現(xiàn)象不時發(fā)生，影響社會的安定和諧。

新規(guī)剛出臺，便引起民間廣泛熱議，如能順利實施，確實是民眾的巨大福音。在討論新規(guī)前，我們先看看它的內容概括——

新規(guī)簡介

一、保障對象

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。

二、資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

三、保障標準

患者以年度計的高額醫(yī)療費用，超過當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

四、保障水平

保險實際支付比例不低于50％；原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

五、承辦方式

政府部門確定報銷等政策，通過招標選定承辦的商業(yè)保險機構。

注：新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

可以看到，大家關心的幾個問題，比如保障對象、是否補繳費、報銷比例、資金來源、承辦機構等都在新規(guī)中作了明確界定。

經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝碾y性醫(yī)療支出的標準。當參保患者個人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。新規(guī)正是為解決此問題而生。不過需要提醒一句，這里的合規(guī)醫(yī)療費用雖不局限于基本醫(yī)保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有醫(yī)?；鸬慕Y余，而且交給商業(yè)保險機構來管理，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。具體來說即通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構，必須在中國境內經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上；具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員；能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算等。同時，要合理控制商業(yè)保險機構盈利率，并提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

官方解讀

就新規(guī)中民眾普遍關心的問題，國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛等接受了媒體采訪。

問題１：新規(guī)出臺的背景如何？

目前全民醫(yī)保體系初步建立，但其對大病的保障還比較薄弱，高額醫(yī)療費用中需要個人負擔的部分仍比較重。需要設計專門針對大病的保險制度，進一步放大保障效用，這也是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規(guī)模較大。

問題２：重病患者能否徹底減負？

在很多地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的保障水平比較低，特別是新農(nóng)合的保障群體，即使患大病，最多也只能報銷一兩萬塊，與治療費比起來基本是杯水車薪。新規(guī)出臺后，至少對多數(shù)人而言，可以減輕很大的負擔。

問題３：為何由商業(yè)保險機構承辦？

這是在中國的社會保障制度設計中，首次正式地引入商業(yè)保險和市場機制，效果不得而知。但這種模式主要具有幾個優(yōu)勢：一是能充分發(fā)揮機構專業(yè)性，形成有效制約；二是全國范圍統(tǒng)籌核算，可增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；三是利用其專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

后續(xù)：仍需完善

新政策不僅是對全民醫(yī)保制度的有力完善，也是社會管理制度上的重大創(chuàng)新。不過，如何將政策落實到看病現(xiàn)場，如何補齊醫(yī)療領域的制度短板，如何堵牢各大醫(yī)院的監(jiān)管漏洞，仍是近段時間乃至相當長的一段時間里需要完成的任務。

比如，新政策雖好，但患者實際報銷時，情況很難說不會有變。各醫(yī)保部門可報銷的范圍大不相同，原有醫(yī)保中很多“不能報”未必不會再次出現(xiàn)，實際報銷比例可能大打折扣。此外，一旦醫(yī)療用藥與價格監(jiān)管不力，醫(yī)院加價或變相漲價也是有可能的。比如，最近被多次提及的“提升醫(yī)事服務費”。打個簡單的比方：本應花1萬元就能治好的病，可能最后出來的醫(yī)療賬單要達到2萬元，表面上看大病報銷的比例有所提升，但尋求“利益自救”的醫(yī)院卻極有可能在薄弱的監(jiān)管條件下推高醫(yī)事服務費，患者最后自付的部分依然偏高，“看病貴”惡疾仍難治愈。

所以，要使大多數(shù)中低收入人群能看得起大病，就必須使總的看病費用與個人負擔的看病費用比例同步“雙降”。我們需要從制度上全面廓清醫(yī)院獨家自報看病費價格的模糊空間，由第三方來監(jiān)督醫(yī)院的看病及用藥程序。與此同時，個人負擔醫(yī)療費大幅下降雖有個過程，但并非不能解決。比如幾年前就實行全民免費醫(yī)療的陜西神木縣，全縣40萬人口，每年投入只需1.5億元，何況，各地“三公”經(jīng)費都有很大壓縮空間。

至于首次引入的保險業(yè)，業(yè)內人士稱，應避免像交強險一樣陷入虧損，否則機構參與熱情不高。

大病保險政策的發(fā)布，令上半年業(yè)績疲軟的保險業(yè)似乎看到了曙光，畢竟，醫(yī)?；鹑胧?，能夠使保險業(yè)獲得一筆可觀的保費收入。但保險機構不是慈善機構，要讓它們全心全意參與進來，應該讓它們有利可圖。如果經(jīng)營效果不可預期，保險公司在實際承包方面也會趨于謹慎。而根據(jù)政策規(guī)定，承包大病保險的商業(yè)機構通過政府招標決定，費率、報銷比例也由各地政府自主確定，這就意味著大病保險不像交強險那樣具有強制性，保險公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險的落實效果也可能大打折扣。另外，由于個人醫(yī)保信息并未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)信息溝通不暢也會使得大病騙保、騙賠等幾率比交強險更大，保險公司承保的風險也會更大。

在保險業(yè)界看來，費率將是商業(yè)保險承保大病保險的關鍵，如何確定各地的保費，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時也不讓保險公司虧損，實現(xiàn)“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題。

有專家認為，看一個醫(yī)保制度的實施效果要從結果來看。一看補償比，即繳費水平和報銷水平的比對，二看個人自付部分占收入的比重，看能否承擔得起。從目前情況來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度已經(jīng)在逐步彌合人群之間的不公平。新規(guī)雖然有待完善實施，但顯然給大家?guī)砹司薮笙Ｍ?，值得期待，希望它描繪的美好藍圖早日成為現(xiàn)實。

編輯/李宇杰jtyy6728@163.com