病案規(guī)范化管理對醫(yī)療保險的作用分析

劉佳佳 徐廣范 于惠萍

［摘要］ 目前人們越來越重視醫(yī)療保險，而人們要獲得醫(yī)療保險的理賠就必須出示真實有效的證據(jù)，病案就是非常重要的證據(jù)之一。病案是由醫(yī)院來管理的，病案管理是否規(guī)范化對于醫(yī)療保險理賠來說具有直接的影響。本文針對病案規(guī)范化管理對醫(yī)療保險的作用進(jìn)行細(xì)致的分析，并就加強(qiáng)病案規(guī)范化管理提出建議。

［關(guān)鍵詞］ 病案； 規(guī)范化； 管理； 醫(yī)療保險； 作用； 分析

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 11. 043

［中圖分類號］R197.32 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1673 - 0194（2012）11- 0066- 02

隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國的醫(yī)療保險制度逐漸完善，而病案在醫(yī)療保險理賠中是非常重要的證據(jù)之一。病案管理是否規(guī)范化對于醫(yī)療保險具有很重要的影響。

１病案規(guī)范化管理對醫(yī)療保險的作用

１．１通過病案規(guī)范管理可以作為醫(yī)療保險中的重要佐證

隨著社會的不斷發(fā)展，人們的法律意識逐漸增強(qiáng)。而在很多的醫(yī)療糾紛中，無論是患者還是醫(yī)院都認(rèn)為病案是重要的證據(jù)。如果病案管理不規(guī)范，那么病案的真實性就無法保證，無法作為醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)。而對于醫(yī)療保險來說，病案是十分重要的理賠依據(jù)。如果醫(yī)院的病案管理不規(guī)范，經(jīng)常會出現(xiàn)各種問題，那么對于患者來說，可能無法獲得醫(yī)療保險。

病案是對患者診斷治療全過程中的記錄，它可以真實、有效地反映整個醫(yī)療過程。而醫(yī)療保險理賠需要根據(jù)事實證據(jù)來進(jìn)行。一般來說，病案具有以下特點：（１）病案具有法律性，病案是患者治療全過程的真實記錄，它具有客觀性、真實性和合法性，所以在法律上可以被認(rèn)定為證據(jù)；（２）病案是臨床治療的重要資料，病案中記錄的是不同患者不同癥狀的診斷和治療，對于臨床醫(yī)學(xué)研究具有重要的意義。

１．２病案規(guī)范化管理是完善我國醫(yī)療保險制度的重要基礎(chǔ)

醫(yī)療保險制度對于我國人民來說具有重要意義，每個人都無法保證不會生病，并且生病花費(fèi)也無法估計，所以就需要醫(yī)療保險幫助人們?nèi)シ謸?dān)醫(yī)療費(fèi)用。而醫(yī)療保險的理賠必須依據(jù)真實的證據(jù)來進(jìn)行，否則醫(yī)療保險制度根本無法得到完善。而病案可作為醫(yī)療保險理賠最真實、客觀的證據(jù)，這對于患者和保險公司來說都具有重要意義。

如果醫(yī)院的病案管理不規(guī)范，那么病案的真實性就無法保證，患者的醫(yī)療保險理賠就存在很多的阻礙。如果保險公司無法得到患者真實的醫(yī)療信息，就無法對患者進(jìn)行理賠，患者與保險公司之間的很多糾紛由此產(chǎn)生，我國的醫(yī)療保險制度也就無法走向完善。所以規(guī)范化的病案管理對于我國醫(yī)療保險制度的完善具有重要意義。

１．３規(guī)范化病案管理可以起到監(jiān)督審核作用

目前醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)既監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)，也可以防止某些人利用非正常手段進(jìn)行過度消費(fèi)而產(chǎn)生醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。而規(guī)范化的病案管理可以為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供最真實、最透明的信息，使醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)遏制醫(yī)院和患者的種種不良行為。也就是說規(guī)范化的病案管理在醫(yī)療保險中可以起到一種監(jiān)督審核的作用，對于醫(yī)療保險的發(fā)展具有重要意義。

２加強(qiáng)病案的規(guī)范化管理

２．１加強(qiáng)病案質(zhì)量管理

首先，病案中患者的資料必須真實、詳細(xì)。病案就相當(dāng)于病人在醫(yī)院期間的檔案，所以有關(guān)患者的信息必須翔實、準(zhǔn)確，例如病人的病史、現(xiàn)在的治療情況等，這些信息對于醫(yī)療保險理賠來說具有重要的意義。所以醫(yī)院的病案管理應(yīng)當(dāng)保證病人的基本資料絕對真實，否則易造成醫(yī)療糾紛，甚至影響患者的醫(yī)療保險理賠。

其次，對病人的病史和現(xiàn)在的治療情況等都進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。保險公司決定是否進(jìn)行理賠的主要依據(jù)就是病人的所有治療信息，包括既往病史和現(xiàn)在的治療情況。所以醫(yī)生在實際的治療過程中，必須真實填寫病人的所有信息，所有的信息都必須真實、準(zhǔn)確，這樣保險公司才能進(jìn)行準(zhǔn)確的理賠。只有保險公司做出了合理的理賠，患者、醫(yī)院以及保險公司三方之間才會減少不必要爭執(zhí)和糾紛。

２．２加強(qiáng)病案信息管理

只有做好病案信息管理，才能有效防止病案信息出現(xiàn)錯誤，做好病案信息管理是病案規(guī)范化管理的基礎(chǔ)。我們應(yīng)該做到以下幾點：首先，醫(yī)院應(yīng)對病案室進(jìn)行嚴(yán)格的管理。醫(yī)院必須嚴(yán)格規(guī)定，一旦病案進(jìn)入病案室，就絕對不能再出病案室，如需要查閱應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，這樣可以有效地避免病案離開病案室而出現(xiàn)病案被改動的情況。如果患者需要自己的病案有關(guān)材料，必須攜帶相關(guān)的證明并經(jīng)過醫(yī)院的批準(zhǔn)后才能對資料進(jìn)行復(fù)制。其次，醫(yī)院病案的整理、回收、登記、裝訂等工作必須認(rèn)真細(xì)致，保證病案的完整性，并不斷提高病案管理工作的服務(wù)質(zhì)量和工作效率。

２．３提高病案管理人員的素質(zhì)

病案管理規(guī)范化除了要有完善的制度以外，更重要的是提高病案管理人員的素質(zhì)和責(zé)任意識。醫(yī)療保險是社會進(jìn)步的重要標(biāo)志，而病案管理是醫(yī)療保險理賠中的重要環(huán)節(jié)。病案管理人員必須深刻地認(rèn)識到這一點，工作才會更加積極、主動。

過去由于醫(yī)院對病案并不重視，所以病案管理人員的工作積極性不高，導(dǎo)致病案管理存在不規(guī)范現(xiàn)象。而隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療保險已經(jīng)成為重要的民生問題，而病案是醫(yī)療保險理賠的重要證據(jù)，所以病案管理人員除應(yīng)具備專業(yè)知識和管理意識以外，還應(yīng)具備極強(qiáng)的法律意識和責(zé)任意識，在日常工作中將病案管理逐步規(guī)范化。

３結(jié)語

隨著社會的不斷進(jìn)步，醫(yī)療保險已成為關(guān)乎民生的重要問題，醫(yī)院必須規(guī)范病案管理。規(guī)范病案管理不僅可以幫助患者獲得理賠，讓保險公司的工作更加順暢，也可以提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，并且大大減少醫(yī)院、患者和保險公司三方之間的糾紛，對于醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展具有很重要的意義。

主要參考文獻(xiàn)

［１］ 王曉玲，趙靜．病案在醫(yī)療保險中存在的問題及對策［Ｊ］． 臨床醫(yī)藥實踐，２０１０（１０）．

［２］ 陳玉蘭．病案管理與醫(yī)療保險［Ｊ］． 中國病案，２００９（１１）．