肺炎：老年人的“特殊朋友”

張偉 遲春花 吳劍卿 楊麗偉

劉奶奶已經(jīng)70多歲，身體還很硬朗。老人家平時也很注意鍛煉，早起跑步，晚上打球，也很少生病吃藥。然而，眼看著元旦要到了，劉奶奶卻著涼了，除了咳嗽、流鼻涕外，還有頭暈、惡心，她自認(rèn)為身體底子強，自己吃點藥對付著，也就沒去醫(yī)院。可1個星期過去了，劉奶奶的咳嗽還是沒有好轉(zhuǎn)，還出現(xiàn)胸悶、氣喘的表現(xiàn)。家人連忙把她送到醫(yī)院，一檢查，肺部感染，診斷為老年人肺炎，醫(yī)生說，再晚點就診，很可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

老年人肺炎易被漏診

老年人肺炎發(fā)病率高，且多有以下臨床特點——

威脅性大

老年人肺炎的發(fā)病率大約是青年人的10倍，因肺炎致死的患者絕大多數(shù)是老年人，而且隨著年齡的增加，病死率成倍增加。導(dǎo)致老年肺炎發(fā)病率和死亡率高的原因，客觀上是因機體老化，導(dǎo)致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，各重要臟器功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴(yán)重疾病。

起病隱匿

上面說了老年人肺炎多發(fā)和死亡率高的客觀原因，其主觀原因則是診斷延誤和治療措施不當(dāng)。這一點，又與老年人肺炎起病隱匿的特點分不開。老年肺炎的起病常有以下兩種表現(xiàn)：最常見表現(xiàn)為患者健康狀況逐漸惡化，包括食欲減退、厭食、倦怠、尿失禁、頭暈、急性意識模糊、體重減輕、精神萎靡，這些表現(xiàn)對肺炎均非特異性；另一表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的突然惡化或恢復(fù)緩慢，如心衰在適當(dāng)治療中仍復(fù)發(fā)或加重，當(dāng)肺炎的病原被有效控制后，另外的致病菌又會發(fā)生，故肺炎的發(fā)生時間和持續(xù)時間均較難確定。

癥狀不典型

就一般肺炎來看，通常情況下有發(fā)燒的表現(xiàn)，有咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛這些呼吸道癥狀，白細(xì)胞高，肺部聽診能聽到啰音，胸片上有炎癥的表現(xiàn)，醫(yī)生根據(jù)這些就可以診斷為肺炎。

然而，老年人得肺炎往往沒有以上特征，他可能不發(fā)燒，或者僅覺得胃腸不舒服，精神倦怠、嗜睡，原來經(jīng)常出去遛彎兒的現(xiàn)在不出去了，精神萎靡；有的老人表現(xiàn)為暈倒；還有的表現(xiàn)為淡漠，跟他講話沒有什么反應(yīng)。這些不典型的表現(xiàn)，易被忽視。

老年人肺炎易被忽視還有一些其他方面的原因，例如，有的老年人認(rèn)知能力較差，對自己身體情況的變化、某些癥狀的出現(xiàn)不能及時發(fā)覺；或者對自己的健康重視不夠，認(rèn)為年紀(jì)大了，有這種或那種不適很正常，不會有什么大病；或者因為出入不便，也怕麻煩家人，因此未及時將自己的病情告訴家人。也有一些獨居老人，兒孫輩都忙于工作，難免照顧不到，未能及時發(fā)現(xiàn)長輩的健康狀況有變，或者未及時引起重視。

易出現(xiàn)并發(fā)癥

這是老年人肺炎的另一個特點。肺炎可導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病的加重，比如血糖波動、心衰加重、心絞痛發(fā)作、呼吸衰竭、腎功能惡化等，甚至可出現(xiàn)在肺炎癥狀之前。因此，肺炎成為“多米諾骨牌” 中的第一張倒下的牌，使得老年人本已處于邊緣狀態(tài)的臟器功能，在肺炎的打擊下進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重時造成多臟器功能衰竭。

因此，老年人特別是其家屬也要盡可能多了解一些老年性肺炎的常識，要認(rèn)識其癥狀的不典型性。如果發(fā)現(xiàn)老年人感冒，精神狀況下降，食欲減退或出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀；或出現(xiàn)不能解釋的功能狀態(tài)下降；或原有基礎(chǔ)疾病不明原因惡化，都要想到是不是老年性肺炎，及早到醫(yī)院檢查治療。醫(yī)生在接診時應(yīng)認(rèn)真詢問病史和仔細(xì)查體，并借助X胸片進(jìn)行明確診斷。

統(tǒng)籌兼顧，及時治療

胸部X線檢查是診斷肺炎的重要手段，一旦肺內(nèi)出現(xiàn)新的浸潤灶即可診斷。但各種不同的病原體感染的肺部表現(xiàn)，卻缺乏特征性而不易區(qū)分，當(dāng)患者伴有脫水，特別在血液中白細(xì)胞偏低時，可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn)。診斷的時候，還應(yīng)注意肺部基礎(chǔ)疾病的干擾，伴發(fā)肺氣腫、肺大皰時，于X線上常出現(xiàn)不完全性實變陰影；伴發(fā)充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞、肺梗塞時，常易導(dǎo)致肺炎的漏診。

肺炎病灶多不局限于單葉，即使是肺炎鏈球菌感染肺炎亦常侵犯至多葉。吸入性肺炎病變多位于上葉后段或下葉上段，以右肺為多見，容易化膿，產(chǎn)生壞死、液化和空洞形成，且常并發(fā)膿胸。老年人肺炎病情恢復(fù)多緩慢，老年人肺癌的伴發(fā)病率高，肺部炎癥治療吸收不完全，或反復(fù)在一局部產(chǎn)生炎癥時，應(yīng)通過痰液、纖支鏡等檢查以排除肺癌所致的阻塞性肺炎。

及時診斷是合理治療、延緩病情惡化的關(guān)鍵一步。

常規(guī)治療

精心護(hù)理及保暖對老年人肺炎頗為重要。進(jìn)食以富含營養(yǎng)、易消化、清淡的食物為宜，適當(dāng)?shù)囟囡嬎?，昏迷患者?yīng)給鼻飼流質(zhì)。

老年人咳嗽痰多者，宜用祛痰劑，不宜鎮(zhèn)咳，經(jīng)常翻身拍背以助排痰；伴有高熱者，宜采取物理降溫，如酒精擦浴，冰袋敷前額、頸部及腋下、腹股溝等處，不宜用解熱劑，以免退熱時大量出汗，導(dǎo)致虛脫或低血容量性休克。缺氧者應(yīng)給予低流量持續(xù)給氧法，以血氣分析做動態(tài)觀察。

對抗感染

肺炎有許多分類方法，不同的類型，治療也有所不同。

根據(jù)肺炎發(fā)生的地點不一樣，肺炎可分醫(yī)院獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、敬老院獲得性肺炎。

肺炎還可以有很多病原體。細(xì)菌引起的叫細(xì)菌性肺炎，還有支原體、衣原體、軍團菌，后面這3個一般稱作非典型病原體。

明確老年人肺炎的病原體十分困難，常用的痰培養(yǎng)檢查易受到許多因素干擾，影響正確判斷，所以大多是經(jīng)驗性治療。因此，選擇抗菌藥物既要早期、足量，確保治療的高效性，又要有節(jié)、有序，確保治療的安全性，即治療應(yīng)“到位而不越位”。

在病原菌未確定之前，臨床醫(yī)師也可根據(jù)病情特點，憑借臨床經(jīng)驗選藥。若考慮為肺炎球菌感染，各型肺炎球菌對青霉素均敏感，故青霉素應(yīng)為首選藥物，宜用青霉素G，不宜應(yīng)用大劑量的青霉素鈉，因鈉鹽排泄時同時帶走大量的鉀離子，容易引起低血鉀；若疑為流感桿菌混合感染，則應(yīng)使用氨芐青霉素，以后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗選用抗生素；金黃色葡萄球菌肺炎可選用半合成青霉素及先鋒霉素，也可選用萬古霉素、林可霉素；對革蘭氏陰性桿菌感染，可選用氨基糖甙類和一種頭孢菌素（或一種半合成青霉素）；綠膿桿菌感染首選羧芐、磺芐或呋芐青霉素等。

老年人腎功能有生理性減退，尤其高齡者抗菌藥物自腎臟排出速度會減慢，造成藥物在體內(nèi)蓄積引起不良反應(yīng)。毒性較大的抗生素，如鏈霉素、新霉素、妥布霉素、巴龍霉素、大觀霉素等氨基糖苷類、去甲萬古霉素等則應(yīng)盡可能避免使用，因為可能引起嚴(yán)重的腎功能損害。氨基糖苷類還可引起耳鳴、失聰和頭暈、平衡失調(diào)等不良反應(yīng)。此外，由于老年人可能服用其他疾病的藥物，藥物之間的相互作用必須引起重視。

防治并發(fā)癥

老年人肺炎容易發(fā)生并發(fā)癥，需注意防治。由于老年人體液總量和細(xì)胞內(nèi)液較青壯年為少，腎小管的重吸收功能減退，故老年患者容易發(fā)生脫水、低離子血癥及心律失常，應(yīng)密切監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。有脫水者需靜脈補液，因老年人心功能欠佳，一定要控制補液速度。

因老年人肺炎和快速輸液時?？烧T發(fā)肺水腫，故也可酌情應(yīng)用強心劑。

呼吸衰竭者可用呼吸興奮劑，必要時應(yīng)用機械通氣治療?；颊吆粑雷枞?，可引起二氧化碳潴留，促發(fā)呼吸酸中毒；呼吸過頻過快可導(dǎo)致呼吸性堿中毒；肺炎使機體各臟器缺氧，可引起代謝性酸中毒；也可發(fā)生醫(yī)源性代謝性堿中毒。

此外，老年糖尿病患者發(fā)生肺炎，應(yīng)積極控制糖尿病，否則單純治療肺炎療效欠佳；對于體質(zhì)弱、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥或貧血的老年人，應(yīng)特別重視加強營養(yǎng)支持療法，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，或間斷輸入少量鮮血、血漿或白蛋白，對促進(jìn)病情恢復(fù)起著十分重要的作用。

以上這些情況常影響治療效果及患者的預(yù)后，應(yīng)注意防止及糾正。

總之，患病期間要全面兼顧，適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)，適當(dāng)使用對癥治療藥物。如果經(jīng)初步治療病情未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)該請醫(yī)師進(jìn)一步檢查。如肺炎診斷是否正確？抗生素使用是否恰當(dāng)？有無其他影響治療效果的因素？以便及時調(diào)整方案。

預(yù)后較差，預(yù)防是關(guān)鍵

由于老年人各種器官功能衰退，自身免疫功能低下，抗病能力差，加上老年性肺炎患者大多數(shù)合并有基礎(chǔ)性疾病，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，治療難度較大，預(yù)后較差，因此，預(yù)防發(fā)生老年性肺炎至關(guān)重要。

防止受涼

感冒是老年性肺炎的重要誘因，冬春季氣候寒冷，老年人要適時增減衣物，注意防寒保暖，避免受涼感冒。一旦發(fā)生感冒或呼吸道感染要及時徹底治療，不可在家硬扛，以防遷延不愈而發(fā)展成肺炎?；悸圆∮绕涫呛喜⒑粑兰膊〉睦夏耆耍e極治療。

接種疫苗

我國是流感的多發(fā)地區(qū)，老年人以及患有各種慢性病或者體質(zhì)虛弱者更容易患流感。流感和肺炎就像姐妹，針對老年人免疫功能減退的現(xiàn)象，可以采用流感疫苗和多價（23價）肺炎鏈球菌疫苗注射。尤其是年齡>65歲，或有慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性心血管病、慢性肝臟疾病、糖尿病等，可以考慮接種疫苗。但是若有過敏體質(zhì)或嚴(yán)重心肺功能不全則不宜接種；而在慢性疾病急性發(fā)作期，或急性發(fā)熱期間，則暫不宜接種，需等待病情控制后再考慮接種。

防止誤吸

吞咽反射和咳嗽反射減弱的老年人極易發(fā)生吸入性肺炎。有資料報道：老年人誤咽引起的吸入性肺炎中，有明顯誤咽史者占62%，38%的患者雖然無突然誤咽病史，但這些人也多是在進(jìn)食時反復(fù)少量的誤咽，或是在睡眠中將上呼吸道分泌物吸至下氣道而不能凈化清除所致。吃飯時要注意小口進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽，以防食物誤入氣管，引起吸入性肺炎。尤其是腦血管有病變的人更要加以注意。老年人特別要增強口腔護(hù)理，以減少口咽部定植菌，長期臥床患者應(yīng)置于半仰臥位以減少誤吸的發(fā)生。

注意生活起居

根據(jù)冬春季氣溫變化，老年人可適時、適量地進(jìn)行戶外活動，合理地鍛煉身體，如散步、打太極拳、深呼吸及擴胸運動等，不僅可以強身健體，增強免疫功能，還可增強對氣溫驟變和寒冷的適應(yīng)能力。即使是臥床不起的老人，翻翻身，拍拍背，活動活動手腳也是有好處的。

老年人的居室既要注意保暖，又要經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)整潔、空氣清新和適量濕度。保持空氣清新的有效方法就是經(jīng)常開門開窗，通風(fēng)換氣，即使是氣候寒冷的冬季，每天也應(yīng)開窗數(shù)次，更換室內(nèi)空氣，以保持室內(nèi)空氣清新。要注意防止塵埃、微粒的污染，尤其是冬春季節(jié)。當(dāng)人處于污染的環(huán)境中，每次呼吸吸入的微粒的數(shù)量將會成十倍甚至百倍的增加。這些微粒成為經(jīng)常性的刺激物而導(dǎo)致局部炎癥的發(fā)生，使肺部產(chǎn)生更多的分泌物，從而降低肺功能。

為防塵埃、微粒的污染，要注意個人衛(wèi)生，勤理發(fā)，勤洗澡，衣服經(jīng)常換洗，被褥常常拿出去曝曬。打掃室內(nèi)衛(wèi)生時盡量采用灑水、濕掃的方法或用濕拖把拖地板，家具用濕抹布擦抹，以減少和防止塵埃飛揚。

此外，還要合理飲食。中醫(yī)認(rèn)為，冬季老年人的日常膳食應(yīng)以溫、補為主，平日多吃一些營養(yǎng)高、易于消化的食物，多飲水，以痰液稀釋利于排出，不吸煙，少喝酒，盡量少去人聲嘈雜、空氣污濁的公共場所，減少交叉感染。

要有健康良好的心態(tài)

古人早就注意到人的情緒和健康的關(guān)系，認(rèn)為養(yǎng)生之法數(shù)以萬計，但“養(yǎng)神為首”。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，許多疾病的發(fā)生、發(fā)展和惡化，與人的心理狀態(tài)息息相關(guān)。人們常說老年人是“老小孩兒”，人到老了有時在心理上和孩子一樣，家人除在生活上對老人悉心照顧外，在精神上也要多撫慰，想法哄老人高興、開心，避免憂郁、焦慮、緊張等不良因素的刺激，經(jīng)常保持情緒樂觀、促進(jìn)身心健康。