國家發(fā)展戰(zhàn)略與公共衛(wèi)生政策變遷

【摘要】我國國家發(fā)展戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)軌從宏觀上指引著公共衛(wèi)生政策體系前后相繼的變遷過程?！靶箩t(yī)改”提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)”，契合了“包容性增長”戰(zhàn)略，代表著我國公共衛(wèi)生政策的重大變遷。目前，我們?nèi)孕柙诎菪栽鲩L戰(zhàn)略的指引下深入探討新舊公共衛(wèi)生政策范式轉(zhuǎn)換的各種機(jī)制問題和關(guān)鍵因素。

【關(guān)鍵詞】國家發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)軌包容性增長

自2009年3月17日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺以來，我國的“新醫(yī)改”進(jìn)程拉開了帷幕?！靶箩t(yī)改”提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)”，突出強(qiáng)調(diào)了從市場化向公益性的回歸，契合了我國的“包容性增長”戰(zhàn)略，代表著我國公共衛(wèi)生政策的重大變遷。筆者將沿著歷史脈絡(luò)系統(tǒng)地分析梳理我國總體發(fā)展戰(zhàn)略的變化與公共衛(wèi)生政策體系變遷的內(nèi)在聯(lián)系及其作用機(jī)制。

國家發(fā)展戰(zhàn)略與公共衛(wèi)生政策變遷的內(nèi)在聯(lián)系

1949年以來我國先后采用過兩套比較成熟的公共衛(wèi)生政策體系：一是建國初期的福利衛(wèi)生政策體系，另一個是改革開放以來的產(chǎn)業(yè)衛(wèi)生政策體系。2003年之后，“非典”等突發(fā)性事件和我國在公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的各種長期性問題，又推動了第三種嶄新的、以政府主導(dǎo)的、高覆蓋的公益衛(wèi)生政策體系的誕生。國家發(fā)展戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)軌從宏觀上指引著這三種公共衛(wèi)生政策體系前后相繼的變遷過程。

趕超型發(fā)展戰(zhàn)略與福利衛(wèi)生政策體系。新中國公共衛(wèi)生政策的制定與當(dāng)時的國家總體發(fā)展戰(zhàn)略緊密相關(guān)。自1840年以來，外強(qiáng)壓迫、民生潦倒和“東亞病夫”的恥辱，使得以毛澤東為代表的共產(chǎn)黨人決心推行國家主導(dǎo)的趕超型發(fā)展戰(zhàn)略，并選擇了計劃經(jīng)濟(jì)體制。①這一時期的制度安排、資源配置體系和社會組織結(jié)構(gòu)符合了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公益性特點及其內(nèi)在要求，統(tǒng)收統(tǒng)支的財政體制創(chuàng)造了獨具中國特色的公共衛(wèi)生籌資和運營模式，政府得以向全體公民免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。在新中國成立之初的30年中，我國用占世界2%的衛(wèi)生總費用，解決了占四分之一世界人口的健康問題，在短期內(nèi)建立了一個低水平、全覆蓋、福利型的公共衛(wèi)生體系，保證了全體公眾享受到最基本、最公平的醫(yī)療服務(wù)，被世界銀行稱之為“以最少投入獲得最大健康收益”的“中國模式”。②

經(jīng)濟(jì)增長型發(fā)展戰(zhàn)略與產(chǎn)業(yè)衛(wèi)生政策體系。20世紀(jì)80年代，以鄧小平為核心的黨中央采取了市場化導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)增長型發(fā)展戰(zhàn)略，但“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”逐漸轉(zhuǎn)化為各級政府對GDP增長速度的迷戀，在所有政策領(lǐng)域盲目推進(jìn)市場化進(jìn)程。③1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確了樹立以產(chǎn)業(yè)模式為標(biāo)準(zhǔn)，建立商業(yè)化、市場化的公共衛(wèi)生服務(wù)制度的政策目標(biāo)。分稅制改革之后形成的分級財政和衛(wèi)生投入體制又將公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給地方財政和公民個人。地方公共衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，迫使各級政府同意公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取“以副補(bǔ)主”、縮減公益項目進(jìn)行“創(chuàng)收”和放松公共衛(wèi)生管制等一系列商業(yè)化、趨利化措施④，由此導(dǎo)致公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢、服務(wù)公平性下降、宏觀效率低下，并積聚了高度的公共衛(wèi)生風(fēng)險。因此，以市場化為導(dǎo)向的公共衛(wèi)生政策在“總體上是不成功的”。

包容性增長戰(zhàn)略與公益衛(wèi)生政策體系。2003年以來，“非典”等公共衛(wèi)生突發(fā)事件和民眾“看病難、看病貴”等問題不斷揭示產(chǎn)業(yè)衛(wèi)生政策的缺陷，以胡錦濤為核心的黨中央在一系列公共衛(wèi)生危機(jī)應(yīng)對中開始思考政策的調(diào)整問題?？茖W(xué)發(fā)展觀及以人為本的政策理念的提出與和諧社會發(fā)展遠(yuǎn)景的重新規(guī)劃，都預(yù)示著國家發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)軌的再次到來。2009年11月，胡錦濤在亞太經(jīng)濟(jì)合作組織會議上發(fā)表講話，首次提出“包容性增長”戰(zhàn)略，強(qiáng)調(diào)“讓經(jīng)濟(jì)全球化和經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果惠及所有國家和地區(qū)、惠及所有人群”，并將其納入“十二五”發(fā)展規(guī)劃之中。在這一戰(zhàn)略指引下，新醫(yī)改方案重新回歸公共衛(wèi)生的公益性，肯定了政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)地位，力求改變公共衛(wèi)生領(lǐng)域過度商業(yè)化、市場化的傾向，重新體現(xiàn)公共衛(wèi)生的公共產(chǎn)品屬性。中央政府加大財政投入，努力改變公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)籌資模式和補(bǔ)償機(jī)制，落實疾病控制和醫(yī)療救治工作經(jīng)費，以確保公共衛(wèi)生服務(wù)的有效開展。

國家發(fā)展戰(zhàn)略變化對公共衛(wèi)生政策變遷的影響機(jī)制

目前，我國正處于新舊公共衛(wèi)生政策體系變遷的過程之中。作為一種制度化的政策結(jié)構(gòu)，舊的公共衛(wèi)生政策體系有其獨特的自身利益及其分利團(tuán)體，而傳統(tǒng)的政策意識和認(rèn)知框架也將長期地存在于政治生活之中，進(jìn)而導(dǎo)致路徑依賴。因此，我們?nèi)孕柙诎菪栽鲩L戰(zhàn)略的指引下深入探討新舊公共衛(wèi)生政策范式轉(zhuǎn)換的各種機(jī)制問題和關(guān)鍵因素。

政治環(huán)境的結(jié)構(gòu)性改變。國家發(fā)展戰(zhàn)略的確定意味著秩序的穩(wěn)定，一旦外在的政治環(huán)境發(fā)生結(jié)構(gòu)性變遷，國家發(fā)展戰(zhàn)略的調(diào)整就成為必然，作為其重要部分的公共衛(wèi)生政策也會相應(yīng)發(fā)生變動，這體現(xiàn)了國家作為制度最大供給者的力量。但是國家在政策調(diào)整中的地位并非是絕對的穩(wěn)固的，國家也有其競爭者。例如世界衛(wèi)生組織就在“非典”期間多次要求我國改進(jìn)疫情統(tǒng)計和通報系統(tǒng)，迫使我國政府決策者進(jìn)行政策調(diào)整。在極端情況下，戰(zhàn)爭、政變或者選舉導(dǎo)致一些國家的政府下臺，從而導(dǎo)致國家整體機(jī)構(gòu)的崩潰和輪換，也會引起原有國家發(fā)展戰(zhàn)略的根本性變化。當(dāng)然，在我國國家總體發(fā)展戰(zhàn)略的調(diào)整由黨中央主導(dǎo)，具有持續(xù)性和穩(wěn)定性，這充分體現(xiàn)在建國之后公共衛(wèi)生體系的歷次變遷過程中。

社會管理理念的更新。任何一種發(fā)展戰(zhàn)略都有與之相適應(yīng)的社會管理理念。建國之初的“蘇聯(lián)模式”認(rèn)為：“社會首先是一個完整的有機(jī)體，所以也就存在著一些一般的、同時也是整個社會系統(tǒng)所固有的管理規(guī)律”⑤。這成為我國趕超型發(fā)展戰(zhàn)略的觀念基礎(chǔ)。改革開放以來的經(jīng)濟(jì)增長型戰(zhàn)略則以對市場和GDP增長的迷信作為該時期社會管理的核心價值，盲目以產(chǎn)業(yè)化推進(jìn)公共衛(wèi)生改革，導(dǎo)致我國公共衛(wèi)生事業(yè)的嚴(yán)重倒退。黨的十六屆三中全會提出的科學(xué)發(fā)展觀將社會視為發(fā)展的第三極，這是我國社會管理理念的重大創(chuàng)新。之后的包容性增長戰(zhàn)略更是清晰表明：經(jīng)濟(jì)增長與社會發(fā)展沒有必然聯(lián)系，二者具有各自的內(nèi)涵、特征、目標(biāo)、規(guī)律和衡量標(biāo)準(zhǔn)?？傊鐣芾碛^念的更新回應(yīng)著國家發(fā)展戰(zhàn)略的調(diào)整，也推動了“新醫(yī)改”的誕生。

政策權(quán)威的轉(zhuǎn)移⑥。政治環(huán)境的變化和國家發(fā)展戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)軌往往蘊涵著政策權(quán)威的變化。即便在穩(wěn)定的政府結(jié)構(gòu)中，總體發(fā)展戰(zhàn)略的調(diào)整也常常要通過政策權(quán)威的轉(zhuǎn)移來實現(xiàn)。政策權(quán)威的轉(zhuǎn)移總伴隨著不同領(lǐng)導(dǎo)特質(zhì)、政治認(rèn)知和政策風(fēng)格的轉(zhuǎn)換，直接影響國家發(fā)展戰(zhàn)略的認(rèn)知框架和核心目標(biāo)。新政策權(quán)威的特殊統(tǒng)治地位又有助于其在政策議題的發(fā)起、動員和辯論階段取得優(yōu)勢，降低政策變遷的成本，抵抗既得利益集團(tuán)的壓力，從而保證公共政策變遷的順利實現(xiàn)。這正是我國政府推動新一輪醫(yī)改、從產(chǎn)業(yè)衛(wèi)生政策向公益衛(wèi)生政策轉(zhuǎn)變的內(nèi)在推動力量。

危機(jī)事件的累積效應(yīng)?！胺堑洹钡任C(jī)事件激發(fā)并驗證了原有衛(wèi)生政策體系及其代表的國家發(fā)展戰(zhàn)略的失敗，但并非所有危機(jī)事件的效應(yīng)都是同等的。例如2008年的三鹿奶粉事件，通過行政問責(zé)制懲處一批官員，重建了一系列檢測標(biāo)準(zhǔn)和食品檢疫制度?！胺堑洹笔录冒l(fā)生在新舊政策權(quán)威的交接期，這無疑極大地降低了政策變遷的成本，并集中引發(fā)了社會管理領(lǐng)域?qū)野l(fā)展戰(zhàn)略的深度質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。新的政策權(quán)威又通過政策議題的轉(zhuǎn)變、政策風(fēng)格的變化和政策理念的變遷來標(biāo)示自身存在的特征和價值。所以這一類發(fā)生在政策權(quán)威轉(zhuǎn)移過程中的危機(jī)性事件被稱之為“觸發(fā)性事件”。⑦

參政議政網(wǎng)絡(luò)的開放。公共衛(wèi)生政策變遷的實質(zhì)是公共利益在政策制定過程中得到了更鮮明的體現(xiàn)。公共利益的實現(xiàn)程度依賴于政策網(wǎng)絡(luò)的開放程度，而后者與國家發(fā)展戰(zhàn)略直接相關(guān)?！胺堑洹钡壬鐣C(jī)導(dǎo)致的嚴(yán)重猛烈的社會后果以及由此激發(fā)的非常規(guī)的政策制定方式，打破了固有的參政議政網(wǎng)絡(luò)，推動了政府、民眾、社會組織、媒體和國際社會等在政策網(wǎng)絡(luò)中的互動與學(xué)習(xí)過程。政府意識到危機(jī)的根本原因在于資源配置的不均等，而這必須從國家總體發(fā)展戰(zhàn)略的高度加以調(diào)整。當(dāng)然，調(diào)整國家發(fā)展戰(zhàn)略，實現(xiàn)政治資源配置的均等化，歸根結(jié)底離不開民眾充分行使其政治權(quán)利。為此需要深化政治體制改革，使政治權(quán)力和公共權(quán)利真正回歸社會，這是保證制度創(chuàng)新持續(xù)進(jìn)行、避免制度僵化的根本動因。

（作者單位：上海金融學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院；本文系復(fù)旦大學(xué)“985工程”公共管理與公共政策創(chuàng)新基地《轉(zhuǎn)型時期公共服務(wù)政策創(chuàng)新研究》的階段性研究成果）

注釋

①林毅夫，蔡昉，李舟：《中國的奇跡：發(fā)展戰(zhàn)略與經(jīng)濟(jì)改革》，上海人民出版社，1994年，第58頁。

②葛延風(fēng)：《中國醫(yī)改：問題·根源·出路》，北京：中國發(fā)展出版社，2007年，第81頁。

③張毅強(qiáng)：“大部制模式：中國行政體制改革對新公共管理運動的回應(yīng)”，《公共行政與人力資源》，2009年第1期，第10～21頁。

④《國務(wù)院關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》，北京：人民出版社，1989年，第2頁。

⑤丁元竹：“社會管理觀念創(chuàng)新問題研究”，來源：中國經(jīng)濟(jì)時報，2005年6月23日。

⑥Peter A. Hall, Policy Paradigms, Social Learning and the State: The Case of Economic Policy Making in Britain [J]. Comparative Politics, 1993, 25(3): 275-296

⑦白鋼，史衛(wèi)民，陶黎寶華，岳經(jīng)綸：《中國公共政策分析年報2004卷》，北京：中國社會科學(xué)出版社，2004年，第199～229頁。