鎖孔技術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用研究

張金石，馮開明

（贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

椎管內(nèi)腫瘤屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一，占比約13%～16%[1]，該病發(fā)病部位主要位于椎管內(nèi)神經(jīng)，椎管各個(gè)部位均有發(fā)病可能。臨床依據(jù)腫瘤病灶部位與解剖位置進(jìn)行椎管內(nèi)腫瘤的分類，包括硬膜外、髓內(nèi)、髓外硬膜下腫瘤，多為良性病變[2]。臨床首選手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤[3]，其中顯微手術(shù)切除是目前治療椎管內(nèi)腫瘤的主要方式，于20 世紀(jì)60年代發(fā)展至今已趨于成熟。鎖孔（keywhole）技術(shù)是由顯微手術(shù)切除技術(shù)發(fā)展而來，由Wilson 教授于1971 年首次提出的[4]，目前廣泛運(yùn)用于顱內(nèi)病變切除手術(shù)中。本研究旨在探討鎖孔技術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60 例椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組及對(duì)照組，每組30 例。研究組男17 例，女13 例；年齡25～70 歲，平均（45.72±8.27）歲；病程3～35 個(gè)月，平均（13.28±5.21）個(gè)月。對(duì)照組男16 例，女14例；年齡23～71歲，平均（46.34±8.50）歲；病程4～37個(gè)月，平均（14.05±5.60）個(gè)月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均采取MR 檢查示椎管內(nèi)占位性病變，累及1～2節(jié)段，病變完全位于椎管內(nèi)；所有患者均由同一組醫(yī)生診治及手術(shù)，均為氣管插管全身麻醉；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重或突發(fā)性心腦病變史者；確診惡性腫瘤、白血病等；對(duì)圍術(shù)期診療護(hù)理工作配合度低者。

1.2 方法 所有患者均積極完善術(shù)前評(píng)估，控制基礎(chǔ)疾病，合并高血壓者控制血壓水平＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），合并糖尿病者控制空腹血糖為6～8 mmol/L。術(shù)前通過MRI平掃與增強(qiáng)掃描明確病灶部位、大小及與毗鄰組織解剖關(guān)系等，制訂手術(shù)方案，所有患者均由同位醫(yī)生主刀，由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)生協(xié)助完成。術(shù)后兩組患者均予氣道濕化霧化、激素改善脊髓水腫及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療；協(xié)助軸位翻身，以避免手術(shù)切口長(zhǎng)期受壓影響愈合效果；早期功能鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)與肌肉功能的恢復(fù)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)照組術(shù)中采用氣管插管全身麻醉處理，保持俯臥位，C臂機(jī)透視定位腫瘤節(jié)段，以定位標(biāo)志為中心，根據(jù)腫瘤的大小取8～12 cm長(zhǎng)度不等的后正中直切口，分離兩側(cè)椎旁肌肉至關(guān)節(jié)突外側(cè)。咬除相應(yīng)平面的棘突、椎板及黃韌帶等組織，部分病變向椎間孔生長(zhǎng)，需要咬除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以充分暴露腫瘤病灶，在顯微鏡下進(jìn)行腫瘤切除。

研究組術(shù)中保持俯臥位，于C 臂透視下進(jìn)行病灶的定位，結(jié)合病灶具體大小與部位進(jìn)行切口定位與大小選擇，于后正中做5 cm 左右的直切口，分離皮膚與皮下組織，暴露棘上韌帶，明確病灶后將相應(yīng)骨膜組織分離至椎旁肌，暴露椎板后保留棘上韌帶、棘間韌帶，用磨鉆磨除椎板，內(nèi)外分別至棘突基底部、小關(guān)節(jié)突，孔洞直徑約3 cm。咬除黃韌帶組織，顯露硬脊膜，微視狀態(tài)下進(jìn)行腫瘤表面硬脊膜切開，暴露腫瘤病灶并分離包膜、粘連，采用電凝刀處理供血?jiǎng)用}及瘤蒂等組織，實(shí)現(xiàn)病灶的完整切除。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。②比較兩組手術(shù)前后神經(jīng)脊髓功能與疼痛評(píng)分，采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American spinal injury association，ASIA）神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)定患者神經(jīng)脊髓功能，評(píng)分與神經(jīng)脊髓功能恢復(fù)效果呈正相關(guān)；采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估疼痛情況，評(píng)分與疼痛情況嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。③比較兩組手術(shù)效果：術(shù)前及術(shù)后2 周，采用McCormick 分級(jí)法評(píng)估患者脊髓功能，共Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)表示脊髓功能正常，Ⅳ級(jí)表示脊髓完全損傷。術(shù)后2 周，采用McCormick 分級(jí)法評(píng)定術(shù)后療效，顯效：McCormick 分級(jí)為Ⅰ級(jí)或改善≥2 級(jí)；有效：McCormick 分級(jí)改善1級(jí)；無效：McCormick分級(jí)未改善?？傆行?顯效率+有效率。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括新發(fā)感染、腦脊液漏、脊柱側(cè)凸、異常疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]比較，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)間（min）185.18±44.29 180.27±46.83 0.417 0.678術(shù)中出血量（ml）160.84±37.90 182.75±44.51 2.053 0.045住院時(shí)間（d）9.04±2.38 11.73±3.09 3.778＜0.001

2.2 兩組手術(shù)前后神經(jīng)脊髓功能與疼痛評(píng)分比較研究組ASIA 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后ASIA、VAS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組手術(shù)前后ASIA、VAS評(píng)分比較（，分）

注：VAS，視覺模擬評(píng)分法；ASIA，美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)。與手術(shù)前比較，aP＜0.05

手術(shù)后311.64±21.35a 296.38±18.70a 2.945 0.005組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 VAS手術(shù)前6.82±1.33 6.90±1.41 0.226 0.822手術(shù)后2.74±0.81a 3.88±1.24a 4.216＜0.001 ASIA手術(shù)前270.36±16.94 271.94±17.85 0.352 0.726

2.3 兩組手術(shù)效果比較 術(shù)后2周，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)效果比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤以良性病變?yōu)橹鳎顾枧c神經(jīng)根壓迫是椎管內(nèi)腫瘤的基本病理特點(diǎn)，伴發(fā)進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[5]。椎管內(nèi)腫瘤病變?cè)缙谝蚰[瘤體積較小，癥狀體征相對(duì)較輕，以神經(jīng)根針刺樣疼痛為主要特點(diǎn)[6]，伴隨病情的進(jìn)行性發(fā)展，腫瘤體積增大會(huì)逐漸壓迫脊髓，繼發(fā)病變節(jié)段以下感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能損害情況[7-8]，嚴(yán)重影響患者生活及工作。臨床針對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的治療以手術(shù)為主，以保護(hù)、恢復(fù)患者神經(jīng)功能為目的[9]，術(shù)中通過切除腫瘤病灶有效解除對(duì)神經(jīng)阻滯的壓迫，同時(shí)有助于提升脊柱穩(wěn)定性，避免脊柱畸形、不穩(wěn)等導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害[10-11]。

椎管內(nèi)腫瘤的治療以手術(shù)為主，既往常用開放術(shù)式，常見術(shù)式由后路全椎板切除或半椎板后行腫瘤切除、椎旁肌入路切除腫瘤等，伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與推廣，顯微鏡手術(shù)應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤患者能保障療效，同時(shí)降低風(fēng)險(xiǎn)，由于手術(shù)在顯微鏡下完成，能有效辨認(rèn)腫瘤包膜，分離病灶與脊髓、神經(jīng)根、血管粘連，有效減輕脊髓神經(jīng)損傷情況[12-13]。在顯微鏡手術(shù)中，需要結(jié)合腫瘤病灶進(jìn)行切口擴(kuò)大與軟組織剝離，會(huì)在一定程度上損傷骨質(zhì)破壞與椎旁肌。而鎖孔技術(shù)的應(yīng)用能通過通道系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)椎旁肌的鈍性分離[14-15]，繼而暴露患側(cè)的關(guān)節(jié)突、椎板、橫突等組織，避免對(duì)側(cè)相應(yīng)組織的暴露，也無需離斷棘上韌帶與棘間韌帶。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表明顯微鏡技術(shù)能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷。同時(shí)，研究組術(shù)后ASIA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后2周，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，表明在顯微鏡技術(shù)基礎(chǔ)上開展鎖孔技術(shù)有助于促進(jìn)患者術(shù)后脊髓功能、疼痛狀況的恢復(fù)。術(shù)中通過棘突根部的部分咬除，在保障椎管環(huán)狀結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大椎板暴露范圍，充分暴露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。將錐孔技術(shù)與顯微鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，有效減輕對(duì)椎旁肌、椎旁動(dòng)脈、神經(jīng)根等的損害，提升脊柱穩(wěn)定性。本研究結(jié)果還顯示，研究組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因?yàn)椋@微鏡下微通道鎖孔技術(shù)治療是通過通道操作，可減少對(duì)椎旁肌肉軟組織的損傷，從而有效降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但顯微鏡下微通道鎖孔技術(shù)治療操作難度大，且存在一定技術(shù)挑戰(zhàn)，如學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、專業(yè)水平與經(jīng)驗(yàn)要求高、兩個(gè)節(jié)段以上腫瘤需要多切口進(jìn)行鎖孔病灶切除而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，需在未來工作中進(jìn)一步實(shí)踐探索。

綜上所述，鎖孔技術(shù)應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤顯微鏡手術(shù)中，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者康復(fù)效果和脊髓功能，且能有效提升手術(shù)療效與安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。