不同方法治療微靜脈畸形療效比較

楊建申　張歌　陶宇　王銀玉

微靜脈畸形（舊稱鮮紅斑痣）是一種先天性血管性病變，是起源于皮膚真皮內(nèi)的低血流量血管畸形，大多發(fā)生在幼兒期，發(fā)生率為0.3%～0.5%[1]，臨床分為粉紅型、紫紅型、增生型或肥厚型， 它對面部的外觀影響較大，給患兒及其家屬帶來巨大的心理壓力。2003年4月～2011年10月，筆者科室采用各種方法治療微靜脈畸形患者2978例，現(xiàn)給予總結(jié)。

1臨床資料和方法

1.1 一般資料：本組2978例，男1217例，女1761例。皮損部位：面部2500例，面頸部325例，頸部153例。年齡分組：1～5歲758例，6～10歲260例，11～15歲265例，16～20歲362例，21～25歲173例，26～30歲68例，35～40歲11例，41～45歲109例，46～50歲72例，51～55歲5例，56～60歲以上2例。治療方法：595nm脈沖染料激光治療2690例，5次以下1456例，5次以上1234例；595激光+唇部平陽霉素注射135 例，595激光+唇部平陽霉素注射+局部手術(shù)切除89 例，植皮36 例，擴張術(shù)28 例。

1.2 治療方法

1.2.1 激光治療：使用超脈沖染料激光（Vbeam）治療儀，波長595nm， 光斑直徑7mm，頻率為1.5Hz，能量密度10～15J/cm2，脈寬3～20ms，治療時每個光斑需重復一次，以皮膚呈現(xiàn)深灰色為度，勿使變?yōu)榘咨?，治療后即刻用冰袋冷敷，治療間隔3個月。

1.2.2 595nm激光+唇部平陽霉素注射：在激光治療的基礎上唇部實施平陽霉素深部注射治療。其配制：平陽霉素8mg+生理鹽水5ml+地塞米松1ml （5mg），使用10ml注射器抽取藥物，注射選擇4號半針頭。局部常規(guī)消毒后，將藥物注入唇部病變處深部，呈放射狀多部位注射，并在唇底部壓迫2～3min，注射間隔20～30天，注射次數(shù)4～5次。

1.2.3 595nm激光+唇部平陽霉素注射+唇局部手術(shù)切除：對于涉及上唇部增厚型或紫紅型的微靜脈畸形，唇部明顯突出，兩側(cè)多不對稱。以實施595nm激光+唇部平陽霉素注射為基礎，行唇局部組織切除術(shù)。測量健側(cè)唇紅及上唇皮膚的寬度，在病變側(cè)劃出切口線，標出應切除的組織，常規(guī)消毒，先切除上唇多余的皮膚組織，使兩側(cè)上唇皮膚對稱，再切除突出增生的唇紅組織，為保證局部血運不可過多切除，手術(shù)1次不理想者可于6個月后實施第2次手術(shù)，使兩側(cè)相對對稱。

1.2.4 微靜脈畸形切除植皮術(shù)：其適應證為：紫紅型或肥厚型微靜脈畸形，且病變面積大，牽涉器官多，切除縫合及皮瓣均不能使用時。術(shù)前標出切口線，超出病變邊緣0.5～1cm，沿切口線切開，使用電刀邊切邊給予止血，可多去除一些基底增生肥厚的皮下組織，充分清潔創(chuàng)面后，取相當?shù)淖泽w全厚皮或用鼓式取皮機取相當?shù)暮裰泻衿て?，移植于?chuàng)面，若后期有色素沉著時可用像素激光給予去除。

1.2.5 皮膚擴張術(shù)：其適應證為：紫紅型或肥厚型微靜脈畸形，部位在面頰部、頸側(cè)部。手術(shù)分兩步：①埋置擴張器：選擇好擴張器，并根據(jù)其容量標出分離的范圍，在病變邊緣外0.5～1cm處切開皮膚，切口長度以能放入擴張器為好，不可過長，分離的范圍大于擴張器邊緣1cm，術(shù)后7天給予擴張，3～5天注水一次，注水量張力以不影響局部皮瓣的血運為度，擴張時間30～60天；②手術(shù)切除病變皮瓣轉(zhuǎn)移：當擴張滿意后取出擴張器術(shù)，視情去除纖維囊，行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，特殊部位邊緣殘留病變（如瞼緣）可使用595nm超脈沖或電凝給予輔助治療，以減輕局部皮膚色澤為目的。

2結(jié)果

2.1療效與治療方式：595nm激光治療微靜脈畸形其療效與治療次數(shù)呈正比，即治療次數(shù)越多，療效越明顯；而手術(shù)治療雖能根治大面積的病變，但在術(shù)區(qū)有切口瘢痕存在，在一些特殊部位，如瞼緣、耳周、鼻孔緣、口周等則殘留病變，需其他方法進一步處理。

2.2 激光療效與病變性質(zhì)：粉紅型則治療效果好，部分病例可治愈，而紫紅型或增厚型則療效差，兩者相比紫紅型效果略好于增厚型，主要是局部組織厚，與光穿透衰減快有關。

2.3 激光療效與年齡：年齡相對越小，其治療的效果越好。

2.4 激光療效與病變的致密度：微靜脈畸形病變形狀各異，密度不一，在病損之間有散在正常皮膚組織的，其治療可獲滿意效果。

2.5 激光療效與部位：對于面頸部而言，前額、頸部效果好，而頰部、眼瞼部、口唇部相對差。其與皮膚的厚薄和局部血運良好程度有關。

2.6 激光參數(shù)與療效：治療過程中根據(jù)其年齡、病變類型、治療次數(shù)，尤其是是否有瘢痕形成等調(diào)節(jié)治療參數(shù)，不能一成不變，否則效果不理想。能量越高效果越好，但不良反應發(fā)生率也高。

2.7 不良反應：病變激光治療早期，可出現(xiàn)局部水腫或水皰，多次反復治療后，常會不同程度的出現(xiàn)淺表瘢痕、色素沉著。對于手術(shù)則會出現(xiàn)切口瘢痕，植皮后色素沉著，甚止是局部器官有牽拉變形移位。

3 典型病例

患者，男，26歲，左面部先天性肥厚型微靜脈畸形，涉及眼部、鼻部、上唇、唇粘膜、齒齦，面頰部皮下組織增厚，顴骨高于對側(cè)，上唇皮膚寬于對側(cè)，增厚，唇粘膜明顯增生突出，使用595nm超脈沖染料激光治療微靜脈畸形15次，在仍堅持激光治療的同時，要求實施唇部手術(shù)治療，以改善外觀，在實施唇部平陽霉素注射3次后，給予上唇皮膚及唇粘膜部分切除整形術(shù)，第1次手術(shù)3個月外觀仍不滿意，經(jīng)患者同意實施第2次整形術(shù)，術(shù)后外觀患者滿意（見圖1～3）。

4討論

微靜脈畸形是一種先天性常見的皮膚損害，其特點：出生即存在，是一種血管性病變，不能自行消退；早期表現(xiàn)多為粉紅或紫紅色，大小不等，可集中或呈散在斑片狀，隨年齡增長可增厚，可在病變部位形成結(jié)節(jié)，甚至形成巨大的贅生物；病變部位以面頸等暴露部位最為多見，常單側(cè)，形狀多不規(guī)則；常涉及多個器官，如眉部、眼瞼（甚止眼球）、鼻背、耳廓、口唇 、口腔粘膜及齒齦等；病變側(cè)多高于正常側(cè)，顴骨及皮下脂肪組織增生，唇腫大而突出。

對于微靜脈畸形的治療方法較多，如冷凍、同位素、激光、手術(shù)等，各有特點。1986年，脈沖染料激光（pulsed dye lasers PDL）首先被用于血管性疾病的治療，其療效顯著，使激光治療血管性病變?nèi)〉昧送黄菩赃M展，其治療機理是不同波長的激光可被血液中的氧合血紅蛋白選擇性吸收，產(chǎn)生熱量從而使血管破壞，達到治療目的，即選擇性光熱理論，目前公認為治療微靜脈畸形的首選方法。本組2978例患者中，2690例使用激光，占93.3%，這與患者的心理有關。從療效看，有報道對粉紅型和鮮紅型平整的微靜脈畸形治療有效率達75%，對紫紅型及增厚型的治療有效率分別為30.97%和11.00%[2]。數(shù)字顯示對于紫紅型及增厚型效果是不理想的，經(jīng)治療后皮損雖有所減退，但難以達到完全消退的效果，尤其是成年人，其效果不理想的原因考慮有：①局部病變厚，其光難以穿透，病變下有較多的活躍血管穿支，血運豐富；②激光治療時由于熱力的作用，致使局部皮溫高，血流加快，有利于血管的增生；③治療有一定時間間隔，一般3個月左右，但也有助于局部血管的增生修復。因此，對于粉紅型微靜脈畸形主張用595nm脈沖染料激光治療，且年齡越小越好。如涉及唇部病變的可使用平陽霉素皮下封閉，以阻斷血管增生，使其皮下組織萎縮，防止過度突出，同時也增加激光的治療效果。對于紫紅型及肥厚型微靜脈畸形其治療有待討論，尤其要尊重患者及家人的意見，一種是使用激光保守治療，如合并有唇部增生突出者，可使用平陽霉素局部封閉3～5次，或配合切除局部多余組織，使唇兩側(cè)相對對稱；另一種治療則是直接選擇手術(shù)，如面積小者可根據(jù)局部情況切除縫合或局部皮瓣轉(zhuǎn)移，對于面積大者考慮植皮治療，皮片可使用全厚皮或厚中厚皮片。楊超等[3]認為可選擇性部分切除或完全切除。因微靜脈畸形是真皮內(nèi)的血管畸形，在切除病變時視情超出病變外0.5～1cm，以免術(shù)后在邊緣部出現(xiàn)擴張的“紅血絲”，影響手術(shù)效果。對于微靜脈畸形切除植皮其優(yōu)點是可以切除多余的病變組織，植皮部位能達到根治的目的，但在選擇治療時家人及患者不易接受，需多次解釋，有的是反復進行多次激光效果不佳而選擇手術(shù)的，其不足之處是手術(shù)時需取皮，創(chuàng)傷相對大，且留下供皮區(qū)瘢痕，對于移植的皮片在色澤、質(zhì)地、彈性、感覺上劣于正常。對于皮膚擴張術(shù)可選擇性地使用，如因冷凍、激光治療后局部已形成瘢痕，反復激光治療效果不佳，家人及患者要求變更治療方式，且病變規(guī)范，病變鄰近有良好供區(qū)的，可考慮使用擴張術(shù)。因皮膚擴張可獲得“額外”皮膚，且擴張的皮膚具有皮下脂肪組織、血管、神經(jīng)等，其修復后在皮膚的色澤、彈性、質(zhì)地、感覺等方面均獲良好效果，對于供區(qū)的選擇一般以鄰近為好，有學者報道應用擴張的胸三角皮瓣修復成人面頸部微靜脈畸形[4]，其供區(qū)選擇遠，損傷大，且對胸肩部造成新的創(chuàng)傷，作為一種方法其利弊可討論。皮膚擴張術(shù)作為一種修復技術(shù)，尤其對于微靜脈畸形的使用，要充分考慮其不足，因需兩次以上手術(shù)，創(chuàng)傷相對大，治療時間長，并發(fā)癥多，尤其是術(shù)后切口瘢痕明顯，后期仍需修整等，因此要選擇好適應證才能獲得好的效果。

總之，對于微靜脈畸形的治療目前仍在不斷的探討和總結(jié)，任何單一的方法都有其優(yōu)點和不足，綜合治療為發(fā)展方向，因此，要根據(jù)不同情況，選擇不同方法，方可達到理想的效果。

[參考文獻]

[1]高文天，孫林潮.美容激光醫(yī)學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：59.

[2]肖 和，楊志強，楊正文，等.Vasculight 強脈沖染料激光治療鮮紅斑痣175例臨床觀察[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（5）：329-332.

[3]楊超，邢新，李軍輝，等.面部肥厚型鮮紅斑痣的手術(shù)治療[J].中國美容整形外科雜志，2011，22（7）：409-411.

[4]潘勇，楊力，馬顯杰，等. 應用擴張的胸三角皮瓣修復成人面頸部葡萄酒色斑[J].組織工程與重建外科雜志，2010，6（2）：93-95.

[收稿日期]2012-05-04[修回日期]2012-07-05

編輯/李陽利