局部皮瓣在修復面部皮膚缺損中的應用

張海華　劉民　李輝　陳織　王慧玲

[摘要]目的：探討局部皮瓣在修復面部皮膚缺損中的應用效果。方法：根據面部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的大小、形狀、面積及周圍皮膚情況，設計合適的皮瓣進行創(chuàng)面修復，修復最大面積為3.0cm×5.0cm。結果：術后皮瓣全部成活，所有患者隨訪1～12個月，局部修復皮瓣與周圍皮膚組織匹配，視覺效果好，切口瘢痕不明顯。結論：應用合適的局部皮瓣修復面部皮膚缺損，方法簡單易行，效果肯定。

[關鍵詞]局部皮瓣；面部皮膚缺損；修復

面部處于暴露部位，同時也是外傷及皮膚腫瘤的好發(fā)區(qū)域。如果對手術切除后缺損創(chuàng)面處理不當，會造成瘢痕明顯或面部器官的移位及變形，影響面部美觀和功能。局部皮瓣具有與缺損皮膚組織最相似的特點[1]，修復比皮片移植為佳。自2009年12月～2011年2月，我們采用局部皮瓣修復面部皮膚缺損患者60例，效果滿意，現(xiàn)介紹如下

1臨床資料

本組的60例患者，年齡在13～72歲，其中瘢痕7例，面部良性腫瘤42例，惡性腫瘤11例（基底細胞癌9例、鱗狀細胞癌2例）缺損面積最大3.0㎝×5.0㎝。其中采用旋轉皮瓣6例，菱形皮瓣2例，改良菱形皮瓣17例，鼻唇溝皮瓣12例，V-Y推進皮瓣5例，皮下組織蒂皮瓣8例，易位皮瓣10例。

2手術方法

2.1 確定缺損大?。厚：垩仄溥吘壡谐?，同時行徹底的松解瘢痕組織后，缺損面積往往大于原瘢痕面積；良性腫瘤組織，距其病變邊緣1㎜完整切除；惡性腫瘤依具體情況，切除距其病變邊緣3～5㎜，術中送冰凍病理學檢查，保證切緣干凈。

2.2.1 皮瓣設計：根據缺損大小形態(tài)，周圍組織結構及松弛程度，行合適的皮瓣修復。

2.2.2 典型病例1，女，64歲，鼻右側壁腫物2年，查體可見1.0㎝×1.0㎝腫物，結節(jié)狀凸起，珠狀透明，質硬，診斷為基底細胞癌，于腫物邊緣外3㎜切除，形成約1.6㎝×1.6㎝缺損，根據其位于鼻背區(qū)域單位，我們選用鼻唇溝皮下蒂皮瓣[2]。皮瓣設計在缺損外側，皮下蒂為鄰近缺損處的皮下組織大多肌肉或深筋膜，蒂部切至真皮下而皮瓣內側至深筋膜，將皮瓣蒂部于皮下而皮瓣于深筋膜上銳性剝離。術中邊剝離邊實驗皮瓣張力，使皮瓣無明顯張力覆蓋缺損，術后面部形態(tài)無改變，效果滿意。圖1。

2.2.3 典型病例2，男， 23歲，右上瞼外傷后瘢痕15年。根據瘢痕呈直線型，縱向牽拉上瞼，手術選用Z形皮瓣，切開重瞼線，將瘢痕切除松解后，在重瞼線上方瘢痕軸線兩邊設計兩個三角輪匝肌皮瓣，同時瓣周及蒂部潛行游離，旋轉推進移位后縫合，再行重瞼術。術后上瞼形態(tài)恢復，效果滿意。圖2。

3結果

本組皮瓣均全部成活，切口Ⅰ期愈合，2例出現(xiàn)皮瓣尖端表皮壞死，換藥后創(chuàng)面愈合，1例出現(xiàn)術后即刻皮瓣發(fā)紫，經適度包扎加壓，后顏色逐漸恢復。術后隨訪1～12月，皮瓣與周圍皮膚組織顏色質地相似，皮瓣輪廓不明顯，術后面部形態(tài)良好，重要器官功能外形方面均達滿意效果。

4討論

4.1 如何設計面部局部皮瓣：皮瓣合理設計需要整形醫(yī)生具有對正常面部的美學評價知識和對手術結果的想象力。手術切口或切除部位的不合理設計，會使區(qū)域亞單位結構的破壞、中斷或缺失，疤痕的增生收縮，凸現(xiàn)皮瓣輪廓，嚴重影響手術的美容效果。因此，我們在皮瓣設計時多注意以下幾點：皮瓣供區(qū)切口位于面部分區(qū)交界線上，如鼻唇溝，耳前皺襞，唇紅緣，重瞼線，發(fā)際線；保持面部分區(qū)及器官亞單位分區(qū)形態(tài)完整；避免或矯正垂直皮紋的直線型瘢痕，切口方向與張力線一致；面部皮膚血液循環(huán)豐富，局部皮瓣設計具有更大的靈活性，長寬比例可達3：1，甚至更長；皮瓣修復創(chuàng)面缺損時，采取的方案可以有很多，需要根據整形外科原則的優(yōu)缺點進行比較，選出最佳方案[3]；創(chuàng)面形態(tài)與部位不同，選擇的局部皮瓣不同，即使創(chuàng)面形態(tài)與部位完全相同，對于不同的患者，由于其皮膚彈性、松動性的差異也可能選擇與設計不同的皮瓣[4]。

4.2 不同的局部皮瓣特點體會：所有的局部皮瓣都是通過旋轉、推進、易位三種方法進行移植修復。旋轉皮瓣是在缺損一側邊緣通過順時針或逆時針方向旋轉一定角度后，轉移至缺損部位進行修復，適用于周圍面積較大、皮膚組織松動性差的缺損，如頭皮。設計時要求移植皮瓣足夠大。如果周圍皮膚彈性及松動性好，就可以形成旋轉易位的形式，設計成菱形皮瓣，而改良菱形皮瓣、斧形皮瓣，雙葉皮瓣[5-7]，等降低了對皮膚松動性的要求。這些皮瓣和缺損之間有一夾角，形成一蒂部相向的相似形皮瓣[8]和三角形皮瓣，相似形皮瓣修復缺損區(qū)，三角皮瓣修復供瓣區(qū)。設計時要求切口瘢痕最多的隱藏在面部分區(qū)交界線上。易位皮瓣，簡單稱為Z形皮瓣，通過易位延長軸線長度，改變瘢痕方向，消除攣縮，使牽拉移位組織恢復。在條索狀瘢痕攣縮、小口畸形、唇裂等缺損性修復中效果良好。因病變周圍皮膚條件不同，兩個三角瓣往往不對等。三角瓣的設計要避免尖端過尖，基部過窄，形成壞死。皮下組織蒂推進皮瓣是通過推進皮下蒂組織覆蓋創(chuàng)面，其優(yōu)點為表面皮膚組織沒有旋轉與扭曲，沒有貓耳朵，不浪費正常組織，轉移后術區(qū)平整，較多用于眼瞼組織及鼻唇溝組織的修復。術中應反復實驗皮瓣松緊度，避免術后蒂部過度扭曲及皮膚縫合過緊影響血運。

[參考文獻]

[1]Rahman M，Jefferson N，Stewart DA，et al. The histology of facial aesthetic subunits： implications for common nasal reconstructive procedures[J].Plast Reconstr Aesthet Surg， 2010，63（5）：753-756.

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[8]夏昊晨，安寧，侯占江.旋轉皮瓣設計的改進[J].中華整形外科雜志，2006， 22（2）： 156-157.

[收稿日期]2012-06-10[修回日期]2012-09-15

編輯/張惠娟