讓人糾結(jié)的新生兒黃疸

李玖軍 鄒凝

以下是一位因?yàn)楹⒆狱S疸而糾結(jié)的父親寫(xiě)下的博文：

孩子生下3天開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，理所當(dāng)然認(rèn)為是生理性，不管，開(kāi)始純母乳喂養(yǎng)。

5天還有，而且比較重，但是食欲好，精神正常，大便色黃，小便色淺，于是，繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)。

7天去測(cè)聽(tīng)力，護(hù)士說(shuō)孩子太黃，一測(cè)，總膽紅素超過(guò)20，新生兒科醫(yī)生建議加用茵梔黃顆?？诜?，曬太陽(yáng)，多飲水，同時(shí)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

10天老爸急了（非醫(yī)務(wù)工作者，但是喜歡鉆研），要求停母乳，我和老婆商議并查閱國(guó)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)同意停用，同時(shí)再測(cè)膽紅素為17，停母乳僅6個(gè)小時(shí)，期間換用配方奶，權(quán)衡利弊，并再次咨詢新生兒資深醫(yī)師，決定：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)！同時(shí)加用茵梔黃顆粒！多飲10%GS！

我之所以這樣決定是深思熟慮的：

1.膽紅素高最可怕的是膽紅素腦病，但是我的可愛(ài)閨女目前完全沒(méi)有異常神經(jīng)反應(yīng)。

2.比較麻煩的高膽紅素血癥病因是膽道閉鎖、感染性肝炎、溶血性貧血，我在她14天時(shí)會(huì)給她查一遍血，一個(gè)一個(gè)排除。

3.教科書(shū)上說(shuō)的停母乳3天來(lái)確診母乳性黃疸的方法太教條，如果期間孩子的配方奶出現(xiàn)問(wèn)題，孩子出現(xiàn)腹瀉或其他異常就虧大了（在中國(guó)這種事情真是防不勝防，你難道忘記三鹿了？）

4.為何現(xiàn)在母乳性黃疸的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以前教科書(shū)的1%？因?yàn)楝F(xiàn)在產(chǎn)婦的飲食也受很多影響，20年前絕對(duì)不會(huì)用雌激素去養(yǎng)禽畜，也不會(huì)用過(guò)量農(nóng)藥養(yǎng)農(nóng)作物。

5.現(xiàn)在關(guān)鍵問(wèn)題是：如果膽紅素過(guò)不了血腦屏障，也就是說(shuō)，足月新生兒的損傷危險(xiǎn)很小，可以忽略不計(jì)，那么，足月兒出現(xiàn)母乳性黃疸，到底是不是??？算不算??？需不需治療？一定要光療么？

因?yàn)檫@個(gè)病只有體征，沒(méi)有癥狀，病程可達(dá)12周，卻基本沒(méi)有后遺癥，預(yù)后都極佳，而且這些膽紅素是從母乳帶來(lái)的，停用就可以緩解，那么不停的話從理論上講也是慢慢下降的，只是速度慢些，所以我最終決定：不停母乳！也暫時(shí)不做紫外線光療！

但是我一定會(huì)在14天時(shí)給閨女抽血化驗(yàn)，并定期的監(jiān)測(cè)膽紅素含量，同時(shí)我每天都會(huì)記錄她的睡眠時(shí)間及神經(jīng)異常情況，蒼天在上，此貼為證。

2010年9月18日晚

孩子順利度過(guò)14天，黃疸輕了很多，因?yàn)楣ぷ鲗?shí)在忙，故沒(méi)有再?gòu)?fù)查，我和老婆商議，吃完10袋茵梔黃再說(shuō)。

2010-09-21 19:30

今天下夜班，復(fù)查黃疸頭部12.9，胸部13.2，正好新生兒主任在，和我說(shuō)此黃疸不需要停母乳，2個(gè)月左右可完全消退，孩子一般狀態(tài)很好，完全不用擔(dān)心，呵呵，看來(lái)我的判斷是正確的。

看了這篇博文，心情跟著這位父親起起伏伏。小小的新生兒黃疸能如此讓人糾結(jié)，不由得想到“天下父母心”的古詩(shī)。

作為大夫，我認(rèn)為文中的父親能仔細(xì)客觀地觀察自己孩子的情況，沒(méi)有受心理作用的影響而認(rèn)為自己的孩子一切都好，且在發(fā)現(xiàn)異常之后能及時(shí)就診，及時(shí)查找相關(guān)資料，動(dòng)態(tài)記錄孩子的情況，為診斷和治療提供證據(jù)，這是值得很多家長(zhǎng)學(xué)習(xí)的。但是其拒絕光療的做法并不妥當(dāng)。

都是膽紅素惹得禍

新生兒黃疸是指膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚及其他器官的黃染。根據(jù)黃疸出現(xiàn)及持續(xù)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，新生兒黃疸分為生理性和病理性兩種。

新生兒由于自身膽紅素代謝特點(diǎn)， 50%～60%的足月兒以及80%的早產(chǎn)兒都會(huì)出現(xiàn)生理性黃疸。

生理性黃疸的特點(diǎn)是：

1.一般情況良好；

2.足月兒2～3天出現(xiàn)，4～5天黃疸達(dá)到高峰，5～7天消退，最遲不超過(guò)兩周；早產(chǎn)兒多于3～5天出現(xiàn)，5～7天達(dá)到高峰，7～9天消退，最遲可至3～4周；

3.每日血清膽紅素升高<5mg/dl。

病理性黃疸的特點(diǎn)是：

1.在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；

2.足月兒血清總膽紅素>12.9mg/dl，早產(chǎn)兒>15mg/dl；或每日上升超過(guò)5mg/dl；

3.在持續(xù)時(shí)間方面，足月兒大于2周，早產(chǎn)兒大于4周；

4.黃疸消退后再次出現(xiàn)；

5.血清結(jié)合膽紅素>2mg/dl。

以上5點(diǎn)具備其中任何一項(xiàng)即可診斷為病理性黃疸。

膽紅素腦病為新生兒黃疸最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要由于未結(jié)合膽紅素過(guò)高而超過(guò)閾值進(jìn)入血腦屏障以及血腦屏障開(kāi)放兩個(gè)原因。其后遺癥期常出現(xiàn)于生后2個(gè)月或更晚，表現(xiàn)為手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。

曬太陽(yáng)退黃疸有科學(xué)依據(jù)

新生兒黃疸治療方面主要以光療、藥物治療及換血療法為主。

1.光療：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制訂的《新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》指出，出生超過(guò)72小時(shí)的足月新生兒黃疸的干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)為：血清總膽紅素水平≥15mg/dl時(shí)考慮光療；≥22mg/dl光療失敗時(shí)換血；≥25mg/dl時(shí)換血加光療。光療的機(jī)制是未結(jié)合膽紅素在特定波長(zhǎng)光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性的異構(gòu)體，經(jīng)膽汁及尿液排出。所用的光線為波長(zhǎng)425～475nm的藍(lán)光及510～530nm的綠光。

值得注意的是光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸的消退并不等于血清未結(jié)合膽紅素正常。

此外，光照時(shí)要用黑色眼罩蒙眼以避免損傷視網(wǎng)膜，除會(huì)陰、肛門遮蓋外，其余部分均裸露，照射時(shí)間一般不超過(guò)4天。

日光中由于包含了上文中提到的兩種波長(zhǎng)的光線，因此也可以用作光療。

2.藥物治療：白蛋白可以增強(qiáng)膽紅素的結(jié)合，減少膽紅素腦病的發(fā)生；應(yīng)用苯巴比妥可以增加肝臟攝取為結(jié)合膽紅素的能力。中醫(yī)根據(jù)利膽健脾原則，采用退黃湯，利膽湯及茵梔黃口服液等藥物，收到較好療效。

3.換血療法：

換血指征：①新生兒出生時(shí)臍血總膽紅素>4mg/L，血紅蛋白低于120g/L，同時(shí)伴水腫、肝脾腫大、充血性心力衰竭者。②生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升>0.7mg/dl者。③血清總膽紅素達(dá)20mg/dl。④凡有膽紅素腦病癥狀者。⑤早產(chǎn)、合并缺氧、酸中毒及前一胎病情嚴(yán)重者適當(dāng)放寬指征。

最令人糾結(jié)的特殊類型：母乳性黃疸

新生兒黃疸的一種特殊類型為母乳性黃疸，隨著母乳喂養(yǎng)比例的增高，母乳性黃疸的發(fā)生率逐年提高，目前已達(dá)20%～30%。雖然本病預(yù)后良好，嚴(yán)重者才需治療，但為了順利推廣母乳喂養(yǎng)也應(yīng)引起重視。

母乳性黃疸一般可分為早發(fā)型及遲發(fā)型兩種類型。早發(fā)型與新生兒生理性黃疸的出現(xiàn)時(shí)間及達(dá)到高峰值的時(shí)間相似，即在出生后的2～3天出現(xiàn)，并于第4～6天最明顯，然后在兩周內(nèi)消退。遲發(fā)型者出現(xiàn)的時(shí)間較晚，常緊接生理性黃疸之后發(fā)生，也可能在生理性黃疸減輕后加重，也就是說(shuō)母乳性黃疸常在新生兒出生后7～14天出現(xiàn)。

生后母乳喂養(yǎng)無(wú)其他原因而出現(xiàn)高膽紅素血癥者，膽紅素?？蛇_(dá)15～20mg/dl，新生兒一般情況良好，吃奶佳，生長(zhǎng)發(fā)育正常的情況下應(yīng)考慮母乳性黃疸的可能。

母乳性黃疸治療上首先要暫停母乳喂養(yǎng)3天改為人工喂養(yǎng)，奶量以150ml/kg.d計(jì)算。暫停母乳期間，應(yīng)用吸奶器將母乳吸出，以保持乳汁充分分泌，黃疸消退后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

暫停母乳期間應(yīng)給予新生兒支持療法：注意保暖，增加熱量、營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染；為了減少本病的發(fā)生，應(yīng)鼓勵(lì)早開(kāi)奶，多次少量喂奶，增加大便次數(shù)，減少腸道對(duì)膽紅素的吸收，可降低黃疸發(fā)生率。另外，要給予患兒以保暖、增加熱量、預(yù)防感染等支持療法，防止加重黃疸。

李玖軍，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒急診急救內(nèi)科副主任，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)小兒危重癥疾病的診治。2008年擔(dān)任衛(wèi)生部赴安徽阜陽(yáng)、山東棗莊手足口病治療專家組組長(zhǎng)。曾在美國(guó)弗羅里達(dá)大學(xué)shands醫(yī)院PICU,NICU研修半年。