夜夜鼾雷 一朝無聲

李五一 霍紅

42歲的孫先生，曾精力充沛，工作不知疲倦。

可是，他當(dāng)上鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)沒幾年，就感覺白天工作打不起精神來，疲倦，看文件、開會(huì)和坐車沒幾分鐘，就開始打盹了。

老孫納悶，每晚倒頭就能睡，一覺七八個(gè)鐘頭，怎么還休息不過來呢？

在妻子的催促下，老孫夫妻倆來到醫(yī)院看病。

妻子告訴大夫，看他睡覺真難受，鼾聲如雷，一會(huì)兒憋氣幾十秒，趕緊推他翻下身，他才又喘氣。一夜如此，反反復(fù)復(fù)，讓人揪心。

老孫晨起后感覺口干舌燥，兩側(cè)頭痛。如果趕上應(yīng)酬喝酒，這種癥狀就更嚴(yán)重了。

這兩年，老孫血壓還高了。

睡眠呼吸暫停

首診一周后睡眠呼吸監(jiān)測完成，結(jié)論是“重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”，呼吸暫停低通氣指數(shù)為64.5，最低血氧飽和度76%。

醫(yī)生建議，孫先生戴呼吸機(jī)再監(jiān)測一夜，然后，買一個(gè)呼吸機(jī)每晚睡時(shí)戴上，正壓通氣治療。

可老孫想，工作常出差下鄉(xiāng)，有時(shí)農(nóng)村還停電，呼吸機(jī)實(shí)在不方便，于是便想到北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科尋求手術(shù)治療。

住院后，醫(yī)生對老孫安排了上氣道阻塞評估檢查，以了解老孫上氣道哪些部位可能阻塞。

體檢發(fā)現(xiàn)，老孫雙側(cè)下鼻甲肥大，睡眠時(shí)會(huì)影響鼻子通氣，咽腔狹窄造成老孫的腭部附近氣道阻塞；舌并不肥厚，頜骨也無異常，似乎舌后區(qū)域氣道沒什么問題。

纖維喉鏡（圖1）和上氣道CT（圖2）檢查也符合上述判斷。

可是，第二天的夜間上氣道測壓檢查卻顯示：白天檢查貌似正常的舌后區(qū)氣道，實(shí)際上夜間睡眠時(shí)也有頻繁阻塞發(fā)生。

幾分鐘治好打呼嚕是騙子

住院后的反復(fù)檢查，讓著急手術(shù)的老孫夫婦按捺不?。骸熬W(wǎng)上和報(bào)紙上都登了，幾分鐘做個(gè)微創(chuàng)手術(shù)不就能治好打呼嚕嗎？”

醫(yī)生耐心地和老孫夫婦一起分析了檢查情況：“阻塞性睡眠呼吸暫停的危害主要是呼吸暫停和低氧血癥，打鼾僅僅是該病常見的癥狀之一。為了各種商業(yè)利益和無序競爭，不少醫(yī)療廣告宣傳錯(cuò)誤混淆這兩種不同的概念。所謂的局麻微創(chuàng)小手術(shù)對于中重度的睡眠呼吸暫停通常無效，僅僅減輕了打鼾聲音而已。本病的上氣道阻塞很復(fù)雜，個(gè)體差異很大，目前還需要聯(lián)合幾種檢查，綜合分析評估上氣道?！?/p>

醫(yī)生接著說：“這幾天檢查提示，老孫腭部附近氣道有解剖狹窄因素，舌后區(qū)氣道雖然寬大，但夜間頻繁阻塞，說明舌部神經(jīng)肌肉功能差，睡眠時(shí)松弛塌陷引起阻塞。鼻塞可能加重咽腔阻塞。所以，老孫的手術(shù)方案是：改良的懸雍垂腭咽成形術(shù)、舌－舌骨懸吊術(shù)和下鼻甲減容術(shù)?！?/p>

聽了醫(yī)生詳盡的介紹，也了解了術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施，老孫夫婦的心放下了，簽了手術(shù)同意書。

聯(lián)合手術(shù)還你旺盛精力

住院后第五天手術(shù)。

靜脈輸液、麻醉誘導(dǎo)，老孫不知不覺“睡著了”。

然后是經(jīng)口腔插管全身麻醉。

按照既定的手術(shù)方案，手術(shù)分三部分進(jìn)行——

第一部分，改良的懸雍垂腭咽成形手術(shù)：

首先切除雙側(cè)的腭扁桃體。然后，沿著懸雍垂兩側(cè)和腭弓切開，剔除腭帆間隙脂肪。用雙V－Y成形的方式外展腭弓、向前和向上提拉軟腭。修剪過長的懸雍垂。

手術(shù)達(dá)到了擴(kuò)大腭咽氣道橫徑、縮短和前提軟腭的效果（圖3）。

第二部分，舌－舌骨懸吊術(shù)：

頦部做3～4cm切口。剔除頦部脂肪墊。下頜骨內(nèi)側(cè)植入小鈦釘。切開舌骨下緣附著的部分肌肉，向前上牽拉舌骨，與鉚在下頜骨的小鈦釘懸吊固定。然后用特制的固定穿刺導(dǎo)引器，將專用的線穿繞過舌根，也與鉚在下頜骨的小鈦釘懸吊固定。

懸吊固定裝置將會(huì)改善睡眠時(shí)舌部松弛塌陷引起的阻塞（圖4）。

第三部分，下鼻甲減容術(shù)：

內(nèi)窺鏡電視下，下鼻甲肥厚的軟組織用雙極電凝或低溫等離子準(zhǔn)確縮小了體積，增大了鼻腔通氣腔。

術(shù)后老孫被轉(zhuǎn)送到外科ICU病房監(jiān)護(hù)一夜，以規(guī)避術(shù)后上氣道水腫和呼吸抑制引發(fā)的窒息風(fēng)險(xiǎn)。

次日上午，老孫徹底清醒，檢查呼吸道后拔除氣管插管。

一天后嘗試?yán)淞魇场?/p>

術(shù)后咽腔的疼痛四五天后逐漸減輕，術(shù)后第七天順利出院。

出院后，醫(yī)生還將自己編寫的阻塞性睡眠呼吸暫停生活行為指導(dǎo)手冊，贈(zèng)送給老孫夫婦，告之控制飲酒、科學(xué)膳食+適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以達(dá)到理想體重。

9個(gè)月后，睡眠呼吸監(jiān)測顯示治療成功：阻塞低通氣指數(shù)降到了4，最低血氧飽和度提高到88%。

老孫不但又能精力充沛地工作了，血壓也正常了。

“打呼?！卑l(fā)病率快速上升

老孫僅是許多案例之一。

近年，我國人民生活物質(zhì)水平不斷提高和城市化進(jìn)程加劇，患病有明顯增多趨勢。

資料顯示，無論是西方白人，還是我國大陸、臺(tái)灣和香港華人，還有人種及生活習(xí)性相似的韓國及日本人，原發(fā)性打鼾和OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征）均有較高患病率，發(fā)病率也接近。

阻塞性睡眠呼吸暫停的人會(huì)有哪些表現(xiàn)呢？

通常早期表現(xiàn)為睡眠明顯打鼾，晨起口干頭痛，此時(shí)，患者最好咨詢家人或睡伴有無夜間呼吸暫停的癥狀。

隨著病情加重，白天功能的損害逐漸表現(xiàn)出來，如白天嗜睡、不明原因疲乏、工作學(xué)習(xí)效率低等。

非常有趣的是，我們臨床就診的病人，更多不是自己要求看病，而是家人忍受不了患者打鼾和夜間憋氣而強(qiáng)迫坐起，堅(jiān)持讓病人尋求醫(yī)療幫助的。

除了癥狀和體征外，還有一些相關(guān)的病人特征，包括：男性、老年、肥胖、頸圍粗大、伴有高血壓。

這些均提示有睡眠呼吸暫?；疾〉目赡?。

最終確診還要在醫(yī)院住一晚，做多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（圖5），以了解睡眠結(jié)構(gòu)、呼吸暫停和低通氣、血氧等情況。

次日早晨，醫(yī)生書寫完整的監(jiān)測報(bào)告，告之病人是輕度、中度還是重度的阻塞性睡眠呼吸暫停。

“打呼?！币l(fā)多種嚴(yán)重疾病

研究發(fā)現(xiàn)，在睡眠時(shí)，患者神經(jīng)興奮性降低，肌肉松弛，整個(gè)上呼吸道處于不穩(wěn)定狀態(tài)，反復(fù)出現(xiàn)塌陷和阻塞，引起頻繁的呼吸暫停、血氧下降、二氧化碳分壓升高和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。

日復(fù)一日的這些病理生理改變，常導(dǎo)致病人高血壓、2型糖尿病、心律失常、冠心病、腦卒中和夜間猝死等發(fā)病率明顯增高。

此外，反復(fù)微覺醒和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，使得病人夜間得不到很好的休息，繼而出現(xiàn)白天困倦、疲乏、工作和學(xué)習(xí)效率明顯下降等，容易出現(xiàn)工傷和交通事故。

由此看出，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對人體的危害還是很大的，應(yīng)該積極治療。

多種因素導(dǎo)致“打呼?！?/p>

患者經(jīng)常問大夫，為什么會(huì)得阻塞性睡眠呼吸暫停呢？

從睡眠呼吸醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度講，病因是非常復(fù)雜的。有些和上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，如上下頜骨或舌骨等骨結(jié)構(gòu)異常（圖6），有些軟組織增大也會(huì)使得呼吸道狹窄，如扁桃體肥大、舌體厚、咽壁或咽旁脂肪肥厚等；除了解剖因素異常引起外，一些神經(jīng)肌肉因素也是發(fā)病的重要因素。如病人呼吸暫停時(shí)，上氣道擴(kuò)大肌反射性擴(kuò)張活動(dòng)功能常喪失，其原因可能是病人通氣控制的缺陷，反射激活的延遲，以及覺醒機(jī)制的缺陷。

其他如肥胖、性別、內(nèi)分泌、自然衰老等也都是重要的病因。

上述諸多因素往往交織在一起。

減輕體重可減少發(fā)病

近三十年，呼吸科、耳鼻喉科、口腔頜面外科、營養(yǎng)科、護(hù)理等多學(xué)科參與是目前理想的治療模式。

鑒于該病是一種與生活習(xí)性相關(guān)的疾病，所有體重大的患者和家人都應(yīng)約束病人飲食攝入，堅(jiān)持鍛煉，把體重控制到理想水平。

一項(xiàng)研究顯示，每減少10%體重，呼吸暫停低通氣指數(shù)能減少26%，而增加10%體重，呼吸暫停低通氣指數(shù)會(huì)增加32%。

中重癥成人患者通常建議首選無創(chuàng)正壓通氣治療。呼吸機(jī)需要終身、每天堅(jiān)持依從佩戴才能取得較好效果。

癥狀較輕的患者可以嘗試佩戴口腔矯治器。

如果是拒絕或用呼吸機(jī)不耐受的病人，可以到耳鼻咽喉科、頜面外科咨詢，選擇外科手術(shù)治療。

外科治療見效快，許多病人術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。一些長期隨訪研究顯示，手術(shù)后心血管發(fā)病率和死亡率明顯減少。

想手術(shù)需要知道什么

鑒于外科手術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)的治療，當(dāng)然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以，決定選擇手術(shù)的患者，要了解以下問題。

需要知道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：

高齡、嚴(yán)重心肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重度肥胖等明顯增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且使手術(shù)療效降低，通常不宜手術(shù)。雖然圍手術(shù)期的研究深入和經(jīng)驗(yàn)積累使手術(shù)變得更加安全，但手術(shù)仍有風(fēng)險(xiǎn)，尤其是聯(lián)合手術(shù)。

要客觀了解手術(shù)效果：

由于病因復(fù)雜，有些難以預(yù)測，部分病例效果不理想。有些效果好的患者隨著衰老、體重增加等因素，還有可能復(fù)發(fā)。

需了解目前多樣化的手術(shù)模式：

如上提到的，阻塞性睡眠呼吸暫停上氣道阻塞原因很多，因此有許多不同的手術(shù)方式，如各種腭咽成形術(shù)（圖7）、軟腭前移術(shù)、舌根部分切除術(shù)（圖8、圖9）、頦前徙和舌骨懸吊術(shù)、舌根懸吊固定術(shù)、雙頜前徙術(shù)（圖10）、牽引成骨術(shù)等。每個(gè)病人適合的手術(shù)可能并不一樣。未來新技術(shù)還將促進(jìn)更多新的手術(shù)出現(xiàn)。另外，手術(shù)前要進(jìn)行上氣道阻塞評估檢查，目前通常要聯(lián)合幾種檢查方法，這樣醫(yī)生才能做到術(shù)前心中有數(shù)。檢查完畢后，應(yīng)與有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師探討，制定有針對性的個(gè)性化手術(shù)方案。

要樹立慢性病終身治療的觀念：

成功的手術(shù)治療并非意味著治療的結(jié)束。術(shù)后行為治療，包括控制體重，禁酒，調(diào)整睡姿等不良的生活習(xí)慣，對提高和鞏固手術(shù)療效非常重要。一些手術(shù)效果不理想或部分改善者，術(shù)后需要序貫正壓通氣、使用口腔矯治器或進(jìn)行再手術(shù)等治療。

李五一，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。從事睡眠呼吸外科診斷和治療、經(jīng)口上氣道腫瘤微創(chuàng)手術(shù)、頭頸外科、嗓音外科、吞咽障礙、咽喉氣管食管疾病等臨床研究多年，在該領(lǐng)域積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。開創(chuàng)了許多微創(chuàng)手術(shù)，避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)的創(chuàng)傷，并取得很好療效。