劉曉峰

一份合適的健康保險(xiǎn)不僅能在病時(shí)給人提供一份保障和支持，在平時(shí)也能帶來(lái)一份安全感。但是，如何看清這些名目繁多的商業(yè)保險(xiǎn)呢?

彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)的不足——國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的前提

最近有機(jī)會(huì)回國(guó)一趟，接觸了不少健康領(lǐng)域的同行?？赡芤?yàn)槲议L(zhǎng)期就職于美國(guó)的健康保險(xiǎn)行業(yè)，于是話題常常涉及國(guó)內(nèi)正在興起的商業(yè)健康保險(xiǎn)。目前有好幾家國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)公司推出了一系列的健康保險(xiǎn)項(xiàng)目，旨在彌補(bǔ)政府醫(yī)保之不足，為民眾的醫(yī)療保健提供更多的經(jīng)濟(jì)保障。政府的醫(yī)保是社會(huì)保障體系的一部分，資金來(lái)源于工作單位繳納的醫(yī)保費(fèi)(職工個(gè)人也承擔(dān)一部分)。

醫(yī)保雖然給城市居民尤其從業(yè)人員提供了基本的醫(yī)療保障，但其覆蓋范圍很有限。首先，不是所有的醫(yī)藥費(fèi)全能報(bào)銷。不在“藥品目錄”的藥費(fèi)不能報(bào)；不在“指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”就診的費(fèi)用不能報(bào)；未經(jīng)醫(yī)保認(rèn)可的檢查和治療自然也不能報(bào)。其次，不論是門診還是住院，醫(yī)保都有一個(gè)報(bào)銷的范圍。以北京市2011年的規(guī)定為例，患者必須先自費(fèi)一千多元(門診1800元，住院1300元)達(dá)到“起付線”，超出的部分才能按比例報(bào)賬。報(bào)銷的比例按醫(yī)院級(jí)別不等，比如二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷87％，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85％。報(bào)銷的年度總額也有上限，門診費(fèi)用全年最多2萬(wàn)元，住院報(bào)銷總額由以前的十幾萬(wàn)大幅度提高到30萬(wàn)元。

按說(shuō)30萬(wàn)元不少了，但報(bào)銷的范圍僅限于住院的費(fèi)用。其實(shí)很多大病和慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不僅體現(xiàn)在住院期間，平常的就醫(yī)、檢查、藥品費(fèi)用累積起來(lái)也很可觀，何況疾病會(huì)造成巨大的間接經(jīng)濟(jì)損失，比如就醫(yī)過(guò)程的交通、住宿、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用，因休病假而失去的工資和獎(jiǎng)金等。因此，大幅度提高住院費(fèi)用的報(bào)銷額度并不一定能大幅度減低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，反而會(huì)導(dǎo)致更多的住院治療，使一些門診能處理的情況可能因?yàn)獒t(yī)保的原因變成了住院治療。

買商業(yè)保險(xiǎn)您需要注意什么?

總之，由于醫(yī)保的局限，商業(yè)健康保險(xiǎn)有了立足之地和發(fā)展空間。最常見的商業(yè)健康保險(xiǎn)形式是重大疾病險(xiǎn)。國(guó)家定義的重大疾病包括了惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、慢性腎功能衰竭等25種。商業(yè)保險(xiǎn)涵蓋的疾病種類、名稱和定義因保險(xiǎn)項(xiàng)目的不同而異，但基本上與國(guó)家的條目類似。如果參保人不幸罹患了其中一種疾病，保險(xiǎn)公司會(huì)支付一筆較大數(shù)額的賠償，通常是10萬(wàn)到30萬(wàn)元。當(dāng)然，期望的賠償數(shù)額越大，每月或每年需要交納的保險(xiǎn)費(fèi)越高。

這種保險(xiǎn)的好處是患者一次性得到一筆賠償金，可以用來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)，也可以用來(lái)支付其他費(fèi)用，彌補(bǔ)疾病造成的收入減少和其他經(jīng)濟(jì)損失。理賠過(guò)程也相對(duì)簡(jiǎn)單。只要按保險(xiǎn)要求出示相關(guān)的診斷和治療證明就可以，無(wú)須用一張張醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)逐項(xiàng)報(bào)銷。

購(gòu)買疾病險(xiǎn)首先要弄清楚所保的疾病種類和名稱。保險(xiǎn)包括的疾病種類越多，費(fèi)用越高。要避免花冤枉錢，就需要有的放矢，尋求疾病種類較少但針對(duì)性較強(qiáng)的項(xiàng)目。這需要判斷自己屬于哪些疾病的危險(xiǎn)人群，患哪些病的可能性大。如何判斷呢?最簡(jiǎn)單的辦法是根據(jù)自己的性別、生活方式(習(xí)慣)、健康狀況和家族病史，看自己是哪些疾病的高危人群。如果一位男性吃飯喜歡多鹽、多脂肪，血壓高卻很少運(yùn)動(dòng)鍛煉，那么他以后患心肌梗塞或腦血管疾病的可能性就比較大。如果一位女士的母親或者姐妹患乳腺癌，她應(yīng)該屬于乳腺癌的高危人群。

另外，要考慮年齡因素。年齡越大，患病的可能性越大，保險(xiǎn)費(fèi)越高。大部分疾病險(xiǎn)提供20年保障，適合于30～40歲的人。等到了50歲就太貴了，而且很難買到。因?yàn)榇蠖鄶?shù)疾病險(xiǎn)只面向18～49歲之間的成年人。要想買長(zhǎng)期疾病險(xiǎn)，最好趁年輕。也有的疾病險(xiǎn)是短期的，只保障當(dāng)年患的大病。對(duì)于二三十歲的人來(lái)說(shuō)，在一年之內(nèi)患病的可能性很小，但年輕人發(fā)生意外的可能性較大，所以看看這種保險(xiǎn)是否包括意外傷害。否則，平常多注意飲食和交通安全比買這種保險(xiǎn)更靠譜。

還有一點(diǎn)值得注意，就是疾病診斷名稱和治療手段的“混搭”。在疾病保險(xiǎn)的病種中，不論按照國(guó)家的定義還是商業(yè)保險(xiǎn)的定義，既有疾病診斷名稱也有某些治療手段。比如冠心病是疾病的診斷名稱，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療冠心病的一種手段。如果按照疾病診斷名稱保的是冠心病，那么只要診斷為冠心病就能得到賠償，無(wú)論病人接受了何種治療。如果保的是搭橋術(shù)，患了冠心病還不算，必須要等做完搭橋術(shù)才行，而其他常用的治療措施比如藥物和冠狀動(dòng)脈介入并不能得到賠償。這種要求很不合理，因?yàn)楣谛牟〔灰欢ǚ且龃顦蛐g(shù)。假定過(guò)幾年有一種新藥或者其他替代治療能夠有效控制冠心病的話，那么搭橋術(shù)永遠(yuǎn)派不上用場(chǎng)，患者也永遠(yuǎn)得不到賠償。這大概就是保險(xiǎn)公司寧愿保手術(shù)而不保疾病的初衷。因此，簽保險(xiǎn)合同時(shí)一定要搞清楚保險(xiǎn)所保的是疾病診斷還是某種治療措施。順便提一下，把搭橋術(shù)和心臟瓣膜手術(shù)等治療措施與腎病和心肌梗塞等疾病名稱并列在一起混淆了“重大疾病”的概念。在美國(guó)的健康領(lǐng)域，要么按疾病診斷分類，要么按治療措施分類，兩者不能混為一談。

“狡猾”的中國(guó)式商業(yè)健康保險(xiǎn)

讓我費(fèi)解的是，在國(guó)內(nèi)看到的很多商業(yè)疾病險(xiǎn)都沒有包括高血壓和糖尿病這兩種最常見的慢性病。中國(guó)目前有二億人患高血壓，九千萬(wàn)人患糖尿病。兩種病都需要長(zhǎng)期、昂貴的檢查和治療。糖尿病每個(gè)月的藥費(fèi)和血糖試紙費(fèi)就能超過(guò)1000元。為什么商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)此置若罔聞、不理不睬?為什么非要等到高血壓發(fā)展成中風(fēng)、糖尿病合并了心腎衰竭才去發(fā)揮保險(xiǎn)的作用?難道不知道慢性病的早診早治能節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，也讓患者少受痛苦?

除了疾病險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)還紛紛推出了住院費(fèi)用報(bào)銷項(xiàng)目，給住院病人提供一定數(shù)額的補(bǔ)貼。保障期通常是一年，面向的是50歲以下的成年人。例如有個(gè)收費(fèi)300多元的保險(xiǎn)項(xiàng)目，為3～49歲的人提供一年的健康保險(xiǎn)，包括每天100元住院補(bǔ)助，或者120元的重癥住院補(bǔ)助。我們公立醫(yī)院的平均住院日是10天，那么從住一次院得到的補(bǔ)助總額也就1000多元。據(jù)2003年的一項(xiàng)調(diào)查，我國(guó)50歲以下城市居民的住院率在0.9％～3.5％之間。現(xiàn)在的住院率可能會(huì)高一些，就算翻了幾番到10％吧，也就是每10個(gè)人中有一位在一年內(nèi)會(huì)住院一次。保險(xiǎn)方總共收了這10個(gè)人3000多元，賠付總額1000多元，毛利潤(rùn)率高達(dá)67％。

相比之下，美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的毛利潤(rùn)就寒磣多了。聯(lián)邦政府規(guī)定，從企業(yè)收來(lái)的保險(xiǎn)費(fèi)，最少85％用于醫(yī)療費(fèi)用。如果沒有用完，余額到年底必須退回企業(yè)。紐約州的十多家健康保險(xiǎn)公司今年總共退回企業(yè)11450萬(wàn)美元。事實(shí)上，美國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)平均純贏利不足5％，政府的健保項(xiàng)目幾乎入不敷出。雖然他們也在千方百計(jì)控制醫(yī)療費(fèi)用，卻死守著一個(gè)基本原則，就是要對(duì)每個(gè)會(huì)員(參保人)的健康全面負(fù)責(zé)。疾病不論大小，只要是危害了會(huì)員的健康就要管；治療不分簡(jiǎn)繁，只要是合理有效的手段就得報(bào)賬。不能說(shuō)中國(guó)的健康保險(xiǎn)不講這樣的原則，但確實(shí)沒有在實(shí)際操作中體現(xiàn)出來(lái)，常見的是保病癥而不是保健康；保某些病癥而不是所有疾患，尤其那些發(fā)病率極高的慢性?。恢刈≡?、輕門診(政府醫(yī)保也如此)；保某些高端治療措施而不管基本的防治。無(wú)怪乎許多城市的醫(yī)保年年都有很大節(jié)余。至于商業(yè)保險(xiǎn)，按照目前的運(yùn)作模式，今后也必然大賺。和美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)相比，看來(lái)還是中國(guó)的狡猾多了。