轉(zhuǎn)變付費方式是降低藥價的關(guān)鍵

“出廠價6毛錢的藥在醫(yī)院賣12元”，高達20倍的溢價，雖然已經(jīng)不是新聞，但依然使輿論再次嘩然。這樣高的差價顯然不僅僅是某些人利欲熏心造成的，有復(fù)雜的成因，值得認真分析，以找出解決辦法。

現(xiàn)行藥品采購體系需要完善

首先要理性地看待“藥價虛高”的現(xiàn)狀。一方面，藥價虛高是以診療收費偏低為前提的。目前許多醫(yī)院的門診掛號費是5元錢，而在北京協(xié)和醫(yī)院附近的中檔的理發(fā)廳，男士理發(fā)最低價格是52元。醫(yī)療服務(wù)收費標準多年不變，需要高技術(shù)支持的醫(yī)療服務(wù)與一直上漲的物價水平難以相配。

另方面，出廠價6角錢的藥品絕不意味著企業(yè)的單位生產(chǎn)經(jīng)營成本就是6角錢。目前許多企業(yè)將營銷外包，即采用底價招商的方法開展銷售。我們且不說招商銷售是否合理，但商業(yè)企業(yè)在銷售過程中的各種成本是應(yīng)該計入藥品的成本中的。這是導(dǎo)致藥價虛高不合理中的“合理性”。但這樣說并不是為藥價虛高辯解，“看病貴”這一民生難題，絕不是單純將購銷價從12元降到6角錢就能解決的，至少需要配套解決醫(yī)療服務(wù)價格偏低的問題、財政投入不足的問題以及醫(yī)務(wù)人員待遇等問題。

現(xiàn)行的以省為單位的藥品集中采購制度歷經(jīng)10余年的發(fā)展，取得了一定的成績，但問題也很多。首先是主體錯位。目前藥品集中采購的采購主體是醫(yī)療機構(gòu)，使用主體是患者，支付主體是患者或醫(yī)保（新農(nóng)合）管理機構(gòu)。美國經(jīng)濟學家弗里德曼的“花錢矩陣理論”提出，花自己的錢辦自己的事，既講節(jié)約，又講效果；花人家的錢辦人家的事，既不講效果，又不講節(jié)約。目前的藥品集中采購就是“花人家的錢辦人家的事”，招出“藥價虛高”就不足為奇了。其次是激勵扭曲。集中采購的政策目標是降低藥品價格，但同時醫(yī)療機構(gòu)又實行“順加作價”政策，醫(yī)院只能在真實采購價基礎(chǔ)上加成15%，再加上“禁止二次議價”等限制，越降低采購價格，醫(yī)院收益越低，是典型的“負性激勵”。第三是競爭不足。目前的集中采購多采用綜合評分法作為成交規(guī)則，中標數(shù)量較多，相比基本藥物的招標采購方法，競爭偏弱。

美國按病種付費制度效果明顯

有人認為，藥價虛高是管制的惡果，藥價虛高是“招”出來的，所以要放開醫(yī)療服務(wù)價格，由醫(yī)院自主定價；取消招標，由醫(yī)院自主采購；取消“順加作價”政策，由醫(yī)院在最高限價范圍內(nèi)自由加成。競爭無疑有助于平抑價格，但是有什么樣的競爭力量能夠平抑那些人滿為患的全國知名醫(yī)院的價格水平？具備上述條件，就真的能解決問題嗎？帶著這些疑問，我們對比研究了美國的醫(yī)保付費方式和藥品流通方式，發(fā)現(xiàn)美國在上世紀80年代之前，上述假設(shè)條件都具備，但醫(yī)藥費用還是快速增長的，直到施行了按病種付費制度才扭轉(zhuǎn)了這一增長勢頭。

資料顯示，美國隨著老年醫(yī)療保險基金（Medicare）和醫(yī)療救助基金（Medicaid）的實施，醫(yī)療費用急劇上漲。1965年~1980年，美國的衛(wèi)生總支出由139億美元激增至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費由占GDP的2%激增至3.8%。如果不采取有效措施對醫(yī)院不合理收費加以限制，老年醫(yī)療保險基金預(yù)計到1998年將全部耗盡。

1982年美國國會通過法案，對全美享受Medicare和Medicaid的住院病人于當年10月1日起實行按病種付費制度預(yù)付費。此后醫(yī)藥費用增長率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。

我國市場化采購時機未到

美國早在1910年就出現(xiàn)了為醫(yī)院提供采購服務(wù)的集團采購組織(簡稱GPO)，但是幾十年來GPO的數(shù)量一直不多，直到DRGs成為支付方式后，GPO才得到迅猛發(fā)展。據(jù)美國醫(yī)療行業(yè)集中采購協(xié)會統(tǒng)計，約96%~98%的醫(yī)院至少加入了一個GPO，平均每家醫(yī)院要成為2個~4個GPO的會員。據(jù)統(tǒng)計，GPO能為醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約10%~15%的采購成本，2008年GPO為美國醫(yī)療系統(tǒng)節(jié)省了大約360億美元的開支。（據(jù)《健康報》）