淺談藥品限價(jià)尷尬原因及改革措施

王星月

［摘 要］由于我國衛(wèi)生支出預(yù)算逐年下降,醫(yī)院為謀求更大的利潤,把目光轉(zhuǎn)移到藥品上,實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”。從2001年至2006年,我國人均藥費(fèi)占人均醫(yī)療費(fèi)用的比重在42.7%以上。國家對“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制基本采取默認(rèn)態(tài)度,在藥品定價(jià)上直接預(yù)留了醫(yī)院的利潤空間,導(dǎo)致藥價(jià)虛高,畸高的藥價(jià)成為了社會(huì)與民眾的負(fù)擔(dān)。

［關(guān)鍵詞］藥品限價(jià)；消費(fèi)者；醫(yī)藥體制

［中圖分類號］F274［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1005-6432（2012）26-0014-02

1 限價(jià)令產(chǎn)生原因

由于市場上價(jià)格過高,而有些藥品生產(chǎn)商經(jīng)營規(guī)模較小,成本相對于較高,一旦市場價(jià)格被政府限制上限,市場價(jià)格可能低于固定成本,導(dǎo)致虧損,通過市場機(jī)制將它們清理出這個(gè)市場。市場中的小作坊減少,會(huì)使市場整個(gè)格局改變,減少小作坊生產(chǎn)出的沒有質(zhì)量保證的藥品,根除藥品生產(chǎn)低水平重復(fù)建設(shè)的痼疾。

市場價(jià)格過高同樣會(huì)對社會(huì)造成負(fù)擔(dān),民眾很可能會(huì)遭遇“吃藥難,看病難”的問題。從而對社會(huì)穩(wěn)定性造成不可預(yù)料的后果。

2 藥品限價(jià)后相關(guān)問題及矛盾分析

藥品限價(jià)令一下達(dá)后,各合資藥廠企業(yè)、醫(yī)院方、銷售方、消費(fèi)者及其他相關(guān)方陸續(xù)出現(xiàn)問題,甚至出現(xiàn)反擊情況。企業(yè)方面,國內(nèi)合資藥品生產(chǎn)企業(yè)的三大品牌：強(qiáng)生、中美史克、施貴寶向國家計(jì)委提出價(jià)格復(fù)議引起了市場與政府的較量。對于非原研制藥又非按照GMP標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的藥品,最高降幅在80%以上,這一變革無疑是對這些企業(yè)的一記重棒,贏利減少,無利可圖,以至于虧本等,此類企業(yè)對于國家計(jì)委發(fā)布的這則通知無疑會(huì)予以反對。

合資藥廠的技術(shù)和規(guī)模都處于領(lǐng)先地位,既有原研制藥,生產(chǎn)也符合GMP標(biāo)準(zhǔn),按理說降幅很小,對利益影響不大,但卻是最先反擊者。因?yàn)榻陣馑帢I(yè)巨頭加快了進(jìn)入中國市場的腳步,龐大的人口基數(shù)使市場容量令人向往,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度環(huán)境創(chuàng)造的畸形高藥價(jià),有較高技術(shù)的企業(yè)更是壟斷了市場獲得了暴利,而中國一輪又一輪的降價(jià)使得許多充分市場化的行業(yè)由暴利時(shí)代步入微利時(shí)代,收入與利潤急劇減少,反對的聲音也隨之此起彼伏。再之,投資者認(rèn)為“無利可圖,政策變化頻繁,國外合資因此不敢在進(jìn)入中國市場”,從而牽涉到了吸引外資的問題,遭到“撤資”威脅,因此情況變得更加復(fù)雜化。

簡而言之,合資藥廠是因暴利制度而產(chǎn)生的,無論何種扼殺暴利的手段都會(huì)與對暴利有預(yù)期的利益集團(tuán)發(fā)生沖突。

從其他方面來看,醫(yī)院方大玩“變通術(shù)”,一方面在降價(jià)藥品名稱上做文章,另一方面利用百姓認(rèn)為自己難以做到“對癥下藥”,在不必要的情況下給患者多開藥且開貴藥,使廣大百姓的利益受到損害。藥品銷售方不動(dòng)聲色地把降價(jià)令擱在一旁,利用民眾對降價(jià)藥品的不知情與不知詳情,依然保持藥品的高價(jià)出售。消費(fèi)者不能享有充分知情權(quán),支持聲音不響亮。與此同時(shí),大幅降價(jià)使一些以醫(yī)藥為發(fā)展的產(chǎn)業(yè)受到極大影響,使以醫(yī)藥為發(fā)展支柱的地區(qū)的地方政府稅收受到影響,此類地方的就業(yè)會(huì)因企業(yè)減產(chǎn)倒閉等出現(xiàn)一定問題,地方政府壓力很大。由此不難看出,藥品限價(jià)雖下令,但面對政策,各方回應(yīng)并非配合,而是“對策”?？芍^藥品限價(jià)易,各方受益難。

3 藥品限價(jià)癥結(jié)所在——醫(yī)藥體制

很長時(shí)間以來,醫(yī)院都是藥品銷售的終端。從醫(yī)院這條線支付的藥費(fèi)很大一部分是由企業(yè)醫(yī)保體系消化。這樣一來,有醫(yī)療保險(xiǎn)的人更愿意從醫(yī)院途徑獲取藥品,醫(yī)院對藥品的需求遠(yuǎn)大于其他藥品零售企業(yè)。

但藥品從藥廠到達(dá)醫(yī)院的過程需要通過各級批發(fā)商,再由公司售至醫(yī)院與藥店。進(jìn)入醫(yī)院后,藥品仍不能直接到達(dá)患者手中,而是經(jīng)過藥劑室、科室大夫等最終到達(dá)藥房,再經(jīng)藥房售出。具體流程如下圖所示：

藥品傳遞途中以及醫(yī)院內(nèi)部的流通會(huì)使得藥品以“現(xiàn)金回扣”等方式以價(jià)值方式體現(xiàn)在藥品上, 不同醫(yī)院的藥品利潤因規(guī)模的不同利潤也不同。醫(yī)院級別越高，藥品利潤越大,醫(yī)院的銷售價(jià)則越高。藥價(jià)越高,其批零差價(jià)就越大,醫(yī)院、醫(yī)生越是鐘情于使用該種藥品。如此醫(yī)院可以得到更多的利潤,醫(yī)生可以得到更多的開單提成,造成藥品虛高。同時(shí),由于國家財(cái)政撥款在醫(yī)院全年經(jīng)費(fèi)中的比例只有10%或更少,因此只能將經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償重點(diǎn)放在藥品收入上,“多開藥”、“開貴藥”,從而以增加藥品凈收入來增加醫(yī)院總收入。這是致使藥品價(jià)格升高的又一原因。

4 解決方法依舊不可行

雖然國家計(jì)委硬性以法律形式規(guī)定降低藥品價(jià)格,但醫(yī)院體制并未改變,若強(qiáng)行實(shí)行,只會(huì)對企業(yè)和國家雙方造成傷害。對于企業(yè),這種暴利誕生的制度環(huán)境進(jìn)行任何的變革都會(huì)與對暴利有預(yù)期的利益集團(tuán)發(fā)生沖突,強(qiáng)制實(shí)行使得企業(yè)可圖利益減少,停產(chǎn)、撤資成為合資藥廠的最大威脅。對于大多數(shù)合資企業(yè)來說,面臨“暴利”變“微利”,藥業(yè)反擊無可避免。對于國家,有的藥品并未依照國家計(jì)委的規(guī)定降價(jià),威信不免受損,整治難度也相當(dāng)大。又因一些大型外來企業(yè)已停止向零售終端供貨,對民眾影響也較大。對于民眾,許多人甚至不知藥品價(jià)格下調(diào)消息,即使知道,也不了解降價(jià)藥品種類。民眾看似是最大受益者,卻因宣傳不到位、信息不對稱導(dǎo)致消費(fèi)者不能享有充分的知情權(quán),對政府支持的聲音也不會(huì)響亮。因此,此通知對于政府來說,無疑是“做好事,無功效”。

再言之,特殊的醫(yī)藥體制下,藥價(jià)牽連著許多重要環(huán)節(jié),國家計(jì)委的通知相當(dāng)于一板子打在藥企身上,殊不知對藥品批發(fā)商、醫(yī)藥代表、醫(yī)院等眾多機(jī)構(gòu)造成了重大傷害,效果自然不可預(yù)想。

5 改革方法

由于中國的醫(yī)療改革尚處于初級階段,因此再從宏觀角度來講,中國的醫(yī)療改革研究中必須運(yùn)用類比的方法和參照的方法,通過和自身發(fā)展?fàn)顩r相似(包括GDP、CPI等數(shù)據(jù)類似)的國家進(jìn)行比較,尋找其醫(yī)療改革的經(jīng)驗(yàn),通過將美國、德國、英國、日本等世界上的發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療改革方法設(shè)為標(biāo)桿,進(jìn)行研究,汲取其改革經(jīng)驗(yàn),避免走彎路。從具體實(shí)行方法來講,單一行政手段控制價(jià)格并非可行方法,唯有在改變醫(yī)療制度的前提下以行政手段為輔,才是解決問題的根本辦法。具體改革方法如下：

一是醫(yī)藥供應(yīng)鏈的改革。整個(gè)醫(yī)藥供應(yīng)鏈較長,成本會(huì)隨著供應(yīng)鏈增長而飛速上升,導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格居高不下。因此應(yīng)采用先進(jìn)的技術(shù),如分布式數(shù)據(jù)庫、電子商務(wù)等減少供應(yīng)鏈的長度,從根本上降低成本和虛高的藥價(jià)。

二是醫(yī)院定價(jià)方式的改革。由于一些不合理的費(fèi)用列入,價(jià)格審定部門未能嚴(yán)格按照規(guī)定審核,而是按照廠方自己提供的申報(bào)資料來核定藥價(jià),而生產(chǎn)企業(yè)方面為追求最大的生產(chǎn)利潤,在向物價(jià)部門申報(bào)出廠價(jià)格時(shí),將中介、臨床科研費(fèi)及灰色費(fèi)用統(tǒng)統(tǒng)計(jì)入生產(chǎn)成本,結(jié)果形成虛高藥價(jià)。針對此現(xiàn)象,應(yīng)該改變以往的定價(jià)方式結(jié)構(gòu)。參照定價(jià)方式,特別是服務(wù)行業(yè),尋找一種最優(yōu)的定價(jià)方式進(jìn)而降低成本。例如，對于政府定價(jià)的藥品,要嚴(yán)格審查其成本及費(fèi)用,除制造費(fèi)用、直接材料及人工費(fèi)用等應(yīng)列入成本的費(fèi)用外,后期的廣告費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)等一律不得列入其成本,嚴(yán)格遵循成本加合理利潤的原則定價(jià)。

三是醫(yī)院集團(tuán)化。除了對醫(yī)藥供應(yīng)鏈的改革和對醫(yī)療價(jià)格的改革之外,可以實(shí)現(xiàn)電子商務(wù)從而對整個(gè)醫(yī)院體系的建設(shè)進(jìn)行改革。進(jìn)行醫(yī)院集團(tuán)化建設(shè),將醫(yī)院體系徹底市場化,以提高其各集團(tuán)之間的互相競爭,通過競爭來做選擇留下那些真正強(qiáng)大的醫(yī)院,同時(shí)提高整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量。

四是醫(yī)療保險(xiǎn),特別是商業(yè)保險(xiǎn)體系介入。中國人口眾多,無法依靠政府對整個(gè)社會(huì)投資醫(yī)療保險(xiǎn),可適當(dāng)集中資金向真正的弱勢群體進(jìn)行投保,而富人則應(yīng)自行購買商業(yè)保險(xiǎn)。同時(shí),適當(dāng)引入商業(yè)保險(xiǎn)也有利于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)市場化運(yùn)作。

五是政府的監(jiān)管和立法。再好的體系,也需要第三方監(jiān)督,因此,為了促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)有效地向希望的方向發(fā)展,應(yīng)選擇政府作為整個(gè)體系強(qiáng)有力的第三方,通過制定引入一系列的指標(biāo),來對整個(gè)醫(yī)療行業(yè)體系進(jìn)行監(jiān)控,并且適時(shí)進(jìn)行介入干涉。政府應(yīng)該在整個(gè)改革過程中,提出相關(guān)的立法和政策對整個(gè)行業(yè)進(jìn)行規(guī)范性的引導(dǎo),制定有效相關(guān)法律條令,如在解決好藥品定價(jià)的前提下采取集中招標(biāo)等方式,減少多級中間商的不法牟利,實(shí)行招投標(biāo)陽光操作,不斷完善藥品招投標(biāo)管理等。通過如此種種政策與法律條例在一定程度上強(qiáng)制輔助降低藥品價(jià)格。

由以上五個(gè)方法可知,醫(yī)藥的改革需要經(jīng)濟(jì)措施與行政措施相結(jié)合、實(shí)行雙管齊下。經(jīng)濟(jì)措施需主觀自覺配合,具有利益性、直接性、靈活性和平等性,能根據(jù)客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律,如運(yùn)用價(jià)格杠桿調(diào)節(jié)供求關(guān)系等經(jīng)濟(jì)手段來調(diào)節(jié)各方面不同的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系以提高經(jīng)濟(jì)效益；而行政措施則是強(qiáng)行監(jiān)督執(zhí)行,具有權(quán)威性、強(qiáng)制性、垂直性和具體性,是實(shí)施其他管理方法的必要手段,有利于靈活處理特殊問題。

綜合上述,只有以多種改革方法相配合才能使得藥價(jià)降低得以真正實(shí)現(xiàn),做出有利于民眾、有利于企業(yè)與政府的決策。也只有在政府的嚴(yán)格監(jiān)督與企業(yè)民眾的積極配合下,藥價(jià)改革的未來才會(huì)一片光明。

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