被植入體內(nèi)的“GDP”

張冉燃

“一個(gè)醫(yī)院能不能通過三甲醫(yī)院評(píng)審，做了多少例介入手術(shù)是一個(gè)標(biāo)志性指標(biāo)，像GDP一樣”。

如果你的心臟被置入一枚支架，你需要為這種直徑2～4毫米、重量不足萬分之一克的“金屬絲網(wǎng)”支付大約1萬～2萬元錢。

“如果患者花這么多錢，買到的只是精神上的痛苦和身體上的損失，那是非常尷尬的。如何避免介入技術(shù)的過度使用，這讓我非常焦慮?！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)主委、北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一告訴記者。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年，中國(guó)接受冠心病介入治療的患者約18.8萬人。

衛(wèi)生部心血管疾病(冠心病介入)醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇對(duì)這個(gè)數(shù)字喜憂參半：“這的確說明冠心病介入技術(shù)得到普及推廣，但我們并不知道，這些病例中究竟有多少不合乎規(guī)范?！?/p>

霍勇坦言，中國(guó)需要在高起點(diǎn)上解決冠心病介入技術(shù)使用不足與過度同時(shí)存在的問題：既要抓技術(shù)的普及推廣，又要強(qiáng)調(diào)規(guī)范和質(zhì)量。

介入與搭橋

在冠心病介入技術(shù)進(jìn)入中國(guó)之初的上世紀(jì)80年代，它承載的是幫助患者“起死回生”的希望。

冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱，它是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣，導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，最終引發(fā)心肌缺血缺氧梗死的一種疾病。

這種最常見的心臟病，發(fā)病率高、死亡率高，多年來一直位列中國(guó)人口死因前列。

據(jù)霍勇介紹，冠心病的治療大致包括藥物療法、外科搭橋療法和內(nèi)科介入療法三種傳統(tǒng)方法，以及尚處于研究初期的基因治療等新型療法?！笆澜缟鲜窍扔写顦虔煼ǎ笥薪槿氙煼?，但就進(jìn)入中國(guó)的時(shí)間來說，二者幾乎同時(shí)?！?/p>

搭橋手術(shù)是外科中較復(fù)雜、較昂貴的手術(shù)之一，且死亡率較高。與之相比，介入療法無需打開胸腔，只需穿刺外周動(dòng)脈插入一根導(dǎo)管，把支架送到狹窄的冠狀動(dòng)脈，即可解決問題。

霍勇評(píng)價(jià)說：“介入治療是心血管病治療史上的一場(chǎng)革命?！?/p>

30多年來，以單純球囊擴(kuò)張術(shù)、金屬裸支架置入術(shù)和藥物洗脫支架置入術(shù)為標(biāo)志，冠心病的介入治療已經(jīng)跨越3個(gè)臺(tái)階。中國(guó)無不亦步亦趨，緊緊追隨。

霍勇說，為了攻克單純球囊擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)的急性血管閉塞、術(shù)后中遠(yuǎn)期再狹窄率高(30%～50%)等問題，發(fā)明了支架置入術(shù)；然而，早期的金屬裸支架未能從根本上解決再狹窄問題，只是將血管再狹窄率降到 20%～30%，藥物洗脫支架的誕生，使血管再狹窄率得以低于10%。

胡大一向記者回憶說，他上世紀(jì)80年代被派到美國(guó)學(xué)習(xí)時(shí)，想的就是應(yīng)該學(xué)習(xí)這項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，讓中國(guó)的老百姓能夠有權(quán)利、有勇氣享受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步?！八^勇氣，就在于當(dāng)時(shí)對(duì)介入治療方法，很多人談虎色變，畢竟這種治療會(huì)帶來創(chuàng)傷?！?/p>

對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的看法尚且如此，術(shù)中需要開胸、全麻的搭橋技術(shù)在中國(guó)面臨的壓力可想而知。霍勇評(píng)論道：“搭橋和介入雖幾乎同時(shí)被引入中國(guó)，但介入治療的發(fā)展形勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于搭橋?！?/p>

霍勇行醫(yī)近三十年，目睹并親身經(jīng)歷了心臟病介入治療，尤其是冠心病介入治療的發(fā)展?！皬?984年到1996年，中國(guó)總共只做了5000例介入手術(shù)，起初每年只能做幾十例。從1996年至今，隨著大批醫(yī)生從國(guó)外培訓(xùn)回來，介入技術(shù)迅速發(fā)展，日臻成熟，2007年總共完成14萬多例介入手術(shù)，2008年達(dá)到18.8萬例，今年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字肯定超過去年。”

是否濫用

大發(fā)展中，介入技術(shù)開始遭遇質(zhì)疑——人們對(duì)冠心病介入診治的“度”存有爭(zhēng)議，因而反思這種大發(fā)展是不是“大躍進(jìn)”。

2004年，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、工程院院士俞夢(mèng)孫在接受媒體采訪時(shí)，直率地以心臟支架手術(shù)為例，抨擊過度醫(yī)療。他說，現(xiàn)在有很多心血管病人動(dòng)輒就需要“插導(dǎo)管、放支架”，這本來是急救措施，但目前已經(jīng)到了“使用泛濫”的地步，很多心臟科醫(yī)生都最擅長(zhǎng)這個(gè)技術(shù)難度很高的手術(shù)。

俞夢(mèng)孫認(rèn)為，在沒有出現(xiàn)支架之前，很多心血管阻塞的病人通過改變生活方式和行為嗜好緩解病情，醫(yī)療效果非常顯著，如無意外發(fā)生，根本不需要在心臟內(nèi)安放用于擴(kuò)張血管的支架。

霍勇表示，“對(duì)于某個(gè)病例究竟是藥物治療，還是選擇搭橋、介入治療，這是可以說得清的?！?/p>

據(jù)他介紹，根據(jù)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》，穩(wěn)定性心絞痛癥狀不嚴(yán)重的患者一般只需藥物治療，而在發(fā)生較大面積較嚴(yán)重心肌缺血或出現(xiàn)急性心臟事件時(shí)，應(yīng)考慮介入治療，前提是接受藥物治療的患者必須嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，遵醫(yī)囑服藥?！爱?dāng)然，指南不是強(qiáng)制性的，經(jīng)治醫(yī)生有權(quán)決定最終治療方案。有些醫(yī)生沒有始終嚴(yán)格遵循指南，看到狹窄就首先考慮放支架，問題是一旦支架擴(kuò)張導(dǎo)致血管發(fā)生撕裂或其他并發(fā)癥，患者的情況反而會(huì)惡化。這種做法不提倡。”

如果確定藥物保守治療不奏效，那就要考慮是搭橋還是介入。這被視為冠心病治療的第二道關(guān)口。

“假如介入醫(yī)生告訴患者，冠心病可以搭橋，也可以介入，搭橋要開胸，介入不開胸，我認(rèn)為這種引導(dǎo)是非?；闹嚨??！焙笠徽f。

支架是否過熱、介入技術(shù)是否濫用，是一道擺在全世界心臟病醫(yī)生面前的問題。據(jù)胡大一介紹，2001～2006年，全世界約600萬人接受了支架介入手術(shù)。

“特別是在引進(jìn)藥物洗脫支架后，一時(shí)間，中國(guó)的醫(yī)生對(duì)藥物洗脫支架預(yù)防再狹窄的結(jié)果過于興奮，甚至覺得可以取消搭橋手術(shù)了，外科搭橋大夫也可以失業(yè)了?！焙笠徽f。

胡大一疑惑的是：搭橋手術(shù)已有半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展史，技術(shù)非常成熟，這樣一種在發(fā)達(dá)國(guó)家和印度廣泛開展的技術(shù)為什么在我國(guó)至今未能充分推廣？介入技術(shù)卻得到大范圍的普及？

霍勇認(rèn)為，選搭橋還是選介入，“既有學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不同，同時(shí)也有患者及其家屬的觀念問題”。

以冠狀動(dòng)脈左主干病變導(dǎo)致的狹窄為例，胡大一擁護(hù)搭橋技術(shù)，認(rèn)為介入技術(shù)不適宜。“這不是我個(gè)人的看法，這是美國(guó)心臟協(xié)會(huì)等六大相關(guān)學(xué)會(huì)召集心內(nèi)科、心外科專家、公共衛(wèi)生學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和政府代表等人士一起研究后達(dá)成的共識(shí)。”

胡大一說：“搭橋術(shù)后10年，90%以上的血管依然開通。如果置入藥物洗脫支架，則存在中遠(yuǎn)期的血栓風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生血栓，后果常常是猝死。為了預(yù)防血栓，患者需長(zhǎng)期服用阿司匹林和氯吡格雷，但這又會(huì)使患者處于出血危險(xiǎn)性增高的境地，老年患者尤其讓人擔(dān)心。還不講一片藥20多元錢?！?/p>

惡性循環(huán)

霍勇表示，由于搭橋技術(shù)的出現(xiàn)和成熟早于介入技術(shù)，國(guó)際上左主干90%的傳統(tǒng)治療方法是搭橋。但是，藥物洗脫支架和搭橋技術(shù)的中長(zhǎng)期比較結(jié)果目前尚未出現(xiàn)，中國(guó)、韓國(guó)等亞洲國(guó)家使用左主干介入技術(shù)比較多，因此更有發(fā)言權(quán)?！爸皇菄?guó)際上還沒有廣泛采用我們的數(shù)據(jù)，不過這個(gè)問題并不是鐵板一塊。美國(guó)7月份的最新說法是對(duì)經(jīng)選擇的左主干病變也推薦支架，但要更謹(jǐn)慎地掌握適應(yīng)癥，同時(shí)應(yīng)該在有條件的大型醫(yī)療中心由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者施行”。

霍勇說，介入治療由于療效顯著、創(chuàng)傷小、起效快、療程短等優(yōu)勢(shì)，受到心血管醫(yī)生和患者的青睞，國(guó)外的搭橋手術(shù)做得多，成功率也比較高，但在中國(guó)，“不客氣地說，我們能找出很多稱職的介入醫(yī)生，但合格的搭橋醫(yī)生很少”。

霍勇并不諱言這可能造成外科搭橋技術(shù)的惡性循環(huán)：病情不重不做搭橋，不得不考慮搭橋的往往是復(fù)雜病變，于是手術(shù)成功率低，越低越?jīng)]人做。“當(dāng)然，如果讓一個(gè)明明介入治療就能夠有效的患者去做創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大的搭橋，我也不忍心，同時(shí)搭橋術(shù)后的橋血管病變不論對(duì)外科大夫還是內(nèi)科大夫都是一個(gè)很難處理的難題?！?/p>

胡大一認(rèn)為，中國(guó)搭橋發(fā)展緩慢有多種原因，其中之一是心內(nèi)科沒有很好支持心外科發(fā)展，本應(yīng)搭橋的患者也介入了?！霸谝恍┐顦蜃龅煤芫实尼t(yī)院，介入醫(yī)生也不轉(zhuǎn)診左主干和復(fù)雜病變的患者，而在患者身上放入過多支架?！?/p>

談及搭橋手術(shù)的惡性循環(huán)，胡大一表示，藥物洗脫支架確實(shí)讓再狹窄率維持在一個(gè)較低的水平，但這畢竟沒有消除再狹窄，恰恰相反，支架內(nèi)再狹窄的處理變得更為棘手?！八幬锵疵撝Ъ苤萌牒笫』虿l(fā)癥的處理正面臨更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?！?/p>

冠心病診治的第三關(guān)在于：如果需要用介入療法，是使用金屬裸支架還是藥物洗脫支架。當(dāng)然，后者的價(jià)格高于前者。

2002年，強(qiáng)生公司研發(fā)的藥物洗脫支架——“心扉”(CYPHER)率先在歐洲通過認(rèn)證上市，隨后獲準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)，當(dāng)時(shí)的市場(chǎng)定價(jià)是3.6萬元。

據(jù)胡大一介紹，藥物洗脫支架數(shù)的使用比例一度高達(dá)整個(gè)支架使用數(shù)的98%?！斑@在美國(guó)、巴西、古巴、印度等很多國(guó)家都是不可能出現(xiàn)的?！?/p>

2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)主委、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院院長(zhǎng)胡盛壽公開表示，冠心病介入治療需進(jìn)一步規(guī)范，藥物洗脫支架熱該降溫了。

在記者聯(lián)系采訪胡盛壽時(shí)，該院主管新聞宣傳的工作人員表示，胡盛壽前往國(guó)外出差，“但他對(duì)藥物洗脫支架等技術(shù)仍然關(guān)注，看法應(yīng)該沒有變化?！?/p>

胡大一認(rèn)為，藥物洗脫支架只是針對(duì)再狹窄，因此，對(duì)再狹窄危險(xiǎn)不大而出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者來說，對(duì)其使用藥物洗脫支架是不合理也不安全的。

霍勇表示，藥物洗脫支架的潛在問題的確需要進(jìn)一步研究。“可以肯定的是，它適用于大部分病人，但不是適用于所有病人?！?/p>

胡大一憂慮地說：“直到今天，我們有兩件事沒有解決，一是藥物洗脫支架的成本效益問題，即我們能否承受這種技術(shù)帶來的經(jīng)濟(jì)代價(jià)；第二，我們尚未看到太多金屬裸支架和藥物洗脫支架的預(yù)后比較?！?/p>

此時(shí)，以藥物洗脫支架為主的介入技術(shù)(霍勇估計(jì)約90%)正以每年數(shù)萬例的增長(zhǎng)不斷刷新著中國(guó)冠心病的治療記錄。(文章來源《瞭望》《新聞周刊》)