卒中后吞咽困難近40年針刺配穴研究文獻(xiàn)分析

袁 河，郭家奎，周 震*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

吞咽困難是腦卒中的一種并發(fā)證，嚴(yán)重危機(jī)生命和影響卒中后康復(fù)。主要是由于動脈硬化、多發(fā)性腦梗死、腦炎等引起的雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害，臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，聲音嘶啞，吞咽困難，飲水嗆咳，咽反射存在，下頜反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)原始反射(掌頜反射、強(qiáng)握反射等)，有強(qiáng)哭強(qiáng)笑，椎體束征，無舌肌萎縮及顫動[1]。吞咽困難容易導(dǎo)致不良預(yù)后,如吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)證甚至死亡等，其中誤吸是發(fā)生肺炎最危險(xiǎn)的因素，能顯著增加腦卒中的病死率。臨床上對其治療方式主要是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)和中醫(yī)針刺療法,現(xiàn)代文獻(xiàn)研究[2]針刺效果優(yōu)于現(xiàn)代康復(fù)治療，但針刺治療方法臨床報(bào)道較多，用穴不一，還沒有一套標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)的治療指南，因此本文對近40年針刺配選穴配穴進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)腦血管卒中病(吞咽困難)診斷符合目前診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南。2)臨床研究文獻(xiàn)主要以針刺治療為主，治療疾病為卒中后所致的吞咽困難。3)有明確的治療穴位及病例數(shù)報(bào)告。4)國內(nèi)正式發(fā)行的省級以上期刊。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非腦卒中所引起吞咽困難的其他文獻(xiàn)。2)僅采用中藥治療、現(xiàn)代康復(fù)、特殊治療方法等非針刺治療吞咽困難的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究。3)案例過少的文獻(xiàn)。4)重復(fù)文獻(xiàn)。5)綜述類文獻(xiàn)。6)動物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)1971年1月-2011年1月以及重慶維普資訊-中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)1971年1月-2011年1月國內(nèi)發(fā)表文獻(xiàn)。各庫分別以“針刺”“吞咽困難”和“卒中”為主題進(jìn)行檢索。檢索結(jié)果剔除重復(fù)者，并在此基礎(chǔ)上將非卒中所致吞咽困難及其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行手工排除，最終確定入選文獻(xiàn)。

1.2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法 將數(shù)據(jù)輸入Excel數(shù)據(jù)庫，按題名、作者、出處、選用腧穴、配穴方法、施術(shù)方法逐項(xiàng)記錄。運(yùn)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件,使用單變量頻數(shù)分析、排序、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 初次檢索文獻(xiàn)：CNKI共196篇，VIP 72篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)手工檢索及人工剔除以后符合條件的文獻(xiàn)共205篇，其中有明確病例采集時(shí)間的文獻(xiàn)182篇(1971-1990年64篇，1981-2011年118篇)，共使用穴位76個，使用頻數(shù)共946次，其中以十四經(jīng)穴位為主，占82%，經(jīng)外奇穴占18%，使用頻率前10位穴位，見表1。

2.2 選穴配穴分布特點(diǎn)分析 76個穴位使用頻數(shù)百分比：陽經(jīng)穴占44%，陰經(jīng)穴占38%，經(jīng)外奇穴占18%；頸項(xiàng)穴占31%，舌咽部穴占29%，頭針部穴占16%，四肢部穴位占15%，軀干部穴占9%。通過表1顯示，使用頻率前10的穴位中，頸項(xiàng)部穴和舌咽部穴位為主。其中頸部穴位使用頻率達(dá)5%的有風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、風(fēng)府、天柱，共使用頻數(shù)244次,占總頻數(shù)的25.8%；舌咽部穴位使用頻率5%以上的有廉泉、金津、玉液、天突、旁廉泉，共使用頻數(shù)212次，占總使用頻數(shù)的22.4%。由此可見,局部取穴和鄰近取穴是卒中后針灸治療吞咽困難取穴的主要用穴方法。因此針灸治療卒中后吞咽困難風(fēng)池、廉泉、金津、玉液、風(fēng)府、翳風(fēng)、三陰交、天柱、太沖、天突、完骨、太沖、豐隆為處方的重要用穴。

表1 近40年卒中后針灸治療吞咽困難使用頻率前10穴位表

2.3 不同時(shí)期選穴分析 將有明確病例采集時(shí)間的文獻(xiàn)182篇(1971-1990年64篇,1981-2011年118篇)分成2個時(shí)間段分析。如表1所示：2組數(shù)據(jù)對比，頻率前10位中頸項(xiàng)部和舌咽部穴位無明顯差異，而體穴1971-1990年段三陰交使用率40%,而在1991-2011年段中三陰交使用率不在前10中，代替其位置的是太沖(36%)和豐隆(30%)。三陰交為肝、脾、腎3經(jīng)交會穴,適應(yīng)證型主要是肝腎陰虛為主。太沖穴為肝經(jīng)輸穴，具有平肝熄風(fēng)的作用，豐隆乃祛痰要穴。1991-2011年時(shí)間段太沖和豐隆取穴頻率升至前10位,主要治療肝陽上亢、痰濕壅盛之類的證候。因此從2個時(shí)間段看出，主穴選以局部及鄰近選穴為基礎(chǔ),配穴使用率的變化反映了各個時(shí)間段主要證候以及主要治療方向。卒中后吞咽困難皆以本虛標(biāo)實(shí),在1971-1990年段著重于局部取穴和治本虛為主，1991-2011年段則著重于標(biāo)實(shí)的治療或標(biāo)本同治。

3 組穴機(jī)制的討論

3.1 局部取穴 廉泉為任脈、陰維脈的交會穴，可消痰火，疏舌絡(luò)，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》：“口噤舌根急縮，下食難”，取廉泉。針刺廉泉穴，可刺激舌咽、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、頸部脊神經(jīng)的分支等神經(jīng)末梢，其釋放神經(jīng)沖動能起到增強(qiáng)神經(jīng)反射，促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能[3]。金津、玉液乃經(jīng)外奇穴,位于舌下，舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)的末梢分別于舌體支配咽縮肌、頦舌肌等舌部肌肉，金津、玉液及舌系帶處有三叉神經(jīng)通過，迷走神經(jīng)分別于咽、會厭、軟腭的肌肉及咽喉部黏膜。針刺金津、玉液可直接刺激舌咽、舌下神經(jīng)，刺激感受器，促進(jìn)中樞神經(jīng)對效應(yīng)器的控制，使效應(yīng)器反應(yīng)加強(qiáng)，重建反射弧進(jìn)而恢復(fù)其吞咽功能。

3.2 近部取穴及頭針 根據(jù)近部取穴的原則，據(jù)文獻(xiàn)記載，項(xiàng)部取穴和頭針應(yīng)用的十分廣泛。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為“頭為諸陽之會”，手足三陽經(jīng)會于頭面，十二正經(jīng)或直接或通過表里經(jīng)或通過絡(luò)脈與頭部相系，針刺取穴此乃“經(jīng)脈所通，主治所及”。通過取相應(yīng)頭部刺激區(qū)，刺激大腦皮質(zhì)腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起腦血管側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)損傷部位的血流量增加。項(xiàng)針可以提高咽部反射起始和喉上抬的幅度，從而使喉上抬提到充分高度，使會厭閉合更加完全，減少吞咽中和吞咽后由于喉結(jié)構(gòu)關(guān)閉問題引起的強(qiáng)吸危險(xiǎn)因素，針刺作用于整個過程，通過改變吞咽時(shí)間和吞咽時(shí)各器官的位置來影響吞咽功能[4]。百會為督脈經(jīng)穴,督脈為諸陽之會，陽主動，陽氣足則吞咽正常，瀉之可鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，開竅化瘀；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會穴，乃搜風(fēng)要穴，可以“治中風(fēng)不語，湯水不能入口。”《類經(jīng)圖翼》：“半身不遂，失音不語者，灸百會、風(fēng)府”；翳風(fēng)為手少陽三焦經(jīng)穴，又是手足少陽經(jīng)交會穴，能疏通三焦，通關(guān)利竅，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》翳風(fēng)治“喑不能言”；完骨為足少陽膽經(jīng)與絡(luò)心(腦)的足太陽交會穴，針刺既可加強(qiáng)通咽利喉，又可開竅醒神；天柱滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。《針灸甲乙經(jīng)》載啞門可治“舌緩，喑不能言”；風(fēng)府治“暴喑不能言”。

3.3 遠(yuǎn)端配穴 遠(yuǎn)端取穴遵循經(jīng)脈所過，主治所及。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌為心之苗，心開竅于舌；脾主肌肉，開竅于口，其華在唇，在液為涎；肝主筋；腎主藏精，在液為唾；另外從經(jīng)脈循行來看，心、肝、脾、腎4條經(jīng)脈均循喉舌,可見心、肝、脾、腎的功能正常與否直接影響著口、舌、咽喉的功能發(fā)揮。本病主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)：腎臟虧虛和氣血不足為本，瘀血內(nèi)停和痰濁阻滯為標(biāo)，表現(xiàn)為氣血逆亂、瘀血與痰濁互結(jié)，而使上焦氣機(jī)閉塞不通。根據(jù)不同證候，配取相應(yīng)穴位。肝腎陰虛型配三陰交、照海以調(diào)補(bǔ)氣血，滋養(yǎng)肝腎；肝陽暴亢者配太沖以清肝瀉火；風(fēng)痰阻絡(luò)型配豐隆；痰熱腑實(shí)型配支溝；氣虛血瘀型配足三里?！鹅`樞·寒熱病》：“暴喑氣梗，取扶突與舌本出血。”內(nèi)關(guān)通陰維脈，心包經(jīng)入胸中，別屬三焦，出循喉嚨，與廉泉相配治咽部吞咽困難。

4 結(jié)語

通過對近40年文獻(xiàn)研究，針刺治療卒中后吞咽困難主要以局部和鄰近取穴，配合遠(yuǎn)端穴和奇穴；并且在2個時(shí)間段的取穴不同可以看出，卒中后吞咽困難病機(jī)演變，提示我們在標(biāo)本治療注重痰火瘀標(biāo)實(shí)的治療，因而確定臨床針灸處方時(shí)的治療方向。

從文獻(xiàn)中治療效果可見，針刺治療卒中后吞咽困難是有非常好的療效，以價(jià)格低廉操作方便及高有效率的優(yōu)點(diǎn)更適用于臨床治療。但臨床實(shí)驗(yàn)過程中，往往由于樣本量小，操作方法不一，以及評價(jià)方法各異，使得臨床療效得不到普遍認(rèn)可。通過文獻(xiàn)研究，希望能總結(jié)出各家針刺選穴的規(guī)律，為卒中后吞咽困難找出一最佳治療方案。

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