低位減張縫合修補(bǔ)高位虛掛線法治療高位肛瘺臨床研究

錢海華

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

高位肛瘺是肛腸領(lǐng)域內(nèi)治療困難的疾病之一，至今未能很好地解決治愈率與功能保護(hù)的矛盾。低位減張縫合修補(bǔ)高位虛掛線法不僅保持了傳統(tǒng)掛線療法的優(yōu)點(diǎn)，又適應(yīng)現(xiàn)代微創(chuàng)化的趨勢，充分保護(hù)了肛門功能的完整性，筆者采用此法臨床診治高位肛瘺36例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將72例確診的患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組36例，男29例,女7例，年齡(47.4±15.3)歲；對照組36例，男30例，女6例，年齡(46.5±14.1)歲。2組病程均3月～12年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1994年6月國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合?？茩z查、盆腔MRI。1)有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。2)管道穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。3)肛周潰破流膿，可暫時(shí)外口愈合，導(dǎo)致蓄膿呈急性發(fā)作的肛癰表現(xiàn)。術(shù)中探查，膿腔位于外括約肌深部以上者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

2.1.1 治療組 采用低位減張縫合修補(bǔ)高位虛掛線法治療。低位減張縫合修補(bǔ)術(shù)：將暴露出的內(nèi)括約肌與瘺管壁鈍銳結(jié)合分離，游離內(nèi)括約肌約長0.5 cm，用手術(shù)刀順內(nèi)括約肌肌束走向?qū)⒂坞x出的內(nèi)括約肌銳性分成均勻的2股，2股長度均等，約長0.5 cm，將2股內(nèi)括約肌肌頭在不同位置分別切斷，完成“Z”形內(nèi)括約肌肌頭離斷術(shù)。將“Z”形內(nèi)括約肌離斷后的一側(cè)斷端用4-0可吸收強(qiáng)生薇橋線縫扎后自隧道穿出(保留針、線)，并與另一斷端用4-0可吸收線間斷縫合，完成內(nèi)括約肌減張縫合修補(bǔ)術(shù)。或?qū)?nèi)括約肌斷端用4-0可吸收強(qiáng)生薇橋線吻合后，再用瘺管外側(cè)壁覆蓋修補(bǔ)后的內(nèi)括約肌，并用4-0可吸收線將瘺管外側(cè)壁與周圍組織縫合。減張吻合后的內(nèi)括約肌基本無張力，血供良好，術(shù)后肛管靜息壓正常，有效的減少創(chuàng)面鎖眼畸形及應(yīng)急性排便失禁，遠(yuǎn)期療效顯著，并發(fā)證少。高位虛掛線法：腺源性肛瘺95%以上都在齒線部。如內(nèi)口有硬結(jié)，則全部切除，如內(nèi)口邊緣黏膜隆起充血明顯或術(shù)中見滲血較多者，可將內(nèi)口周圍的黏膜以絲線結(jié)扎。內(nèi)口上方瘺道或腔隙頂部以橡皮筋穿入，將橡皮筋沿腸壁外自內(nèi)口處引出。視間隙大小置入單股或雙股橡皮筋，橡皮筋呈松弛狀態(tài)，斷端結(jié)扎。修剪內(nèi)口邊緣組織，保證良好引流。仔細(xì)檢查與主管道相連的支管或死腔，以刮匙清除瘺管壁的壞死組織和殘留的壞死上皮細(xì)胞，破壞原瘺管壁形態(tài)，以利管壁處肉芽向腔內(nèi)增生，并置入橡皮筋作對口引流。

2.1.2 對照組 采用低位切開高位虛掛線法。高位虛掛線法的手術(shù)基本步驟同治療組。區(qū)別在于內(nèi)口下方低位部分的外括約肌皮下部、外括約肌淺部、齒線下內(nèi)括約肌及瘺道采用直接切開。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后控制排便24 h，排便后清洗創(chuàng)面,局部換藥。每次換藥時(shí)用0.5%甲硝唑以橡皮筋為標(biāo)志沖洗膿腔，轉(zhuǎn)動(dòng)橡皮筋便于瘺道及支管腔內(nèi)壞死組織引流。納入油紗時(shí)必須沿橡皮筋塞至原內(nèi)口處，然后緊貼主切口內(nèi)壁，保證肉芽從腔底開始生長，防止假性愈合。引流掛線組待創(chuàng)面基本愈合，新鮮肉芽組織填滿引流間隙，橡皮筋所在間隙基本閉合活動(dòng)空間很小時(shí)，可分次拆除橡皮筋。拆除橡皮筋后2 d內(nèi)仍要堅(jiān)持沖洗,防止糞渣陷入尚未完全閉合的高位引流間隙。特別是引流直腸后間隙或坐骨直腸間隙的橡皮筋,應(yīng)先拆除1根,待間隙將近閉合時(shí)再拆除另1根，以防過早全部拆除致間隙引流不暢成為死腔。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 患者的切口愈合時(shí)間，WexnerScore[1]評估患者的肛門功能情況。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 切口愈合時(shí)間比較 見表1。

3.2.2 2組肛門漏氣漏液發(fā)生情況比較 見表2。

表1 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 d

表2 2組術(shù)后并發(fā)證發(fā)生情況比較(±s)

4 討論

高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科中難以處理的問題，如果保留括約肌的功能，必然要增加肛瘺的復(fù)發(fā)率，但是如果增加手術(shù)切除的范圍或增加括約肌損傷的程度，肛門失禁的發(fā)生率會(huì)明顯提高。對于復(fù)雜性肛瘺，傳統(tǒng)的治療手段是切割掛線的方法。盡管切割掛線療法使肛瘺術(shù)后肛門失禁的發(fā)生率明顯降低，但是由于損傷了部分括約肌，其括約能力下降，因此仍有部分患者發(fā)生肛門失禁。

筆者臨床診治高位肛瘺多采用低位減張縫合修補(bǔ)高位虛掛線法[2]。低位部分采用減張修補(bǔ)，通過內(nèi)括約肌肌頭自體延長增加長度，對內(nèi)括約肌進(jìn)行修補(bǔ)，保持其環(huán)形完整性，盡可能減少對肛門括約肌的損傷。低位減張縫合修補(bǔ)術(shù)，即內(nèi)括約肌減張縫合修補(bǔ)術(shù)。該法通過內(nèi)括約肌肌頭自體延長，增加內(nèi)括約肌肌頭長度，減張后縫合，在引流通暢的基礎(chǔ)上保持了內(nèi)括約肌肌頭的環(huán)形完整性。該術(shù)式的主要技術(shù)要點(diǎn)在于:內(nèi)括約肌肌頭“Z”形切斷吻合術(shù)。低位部分直接切開依然對部分括約肌功能造成損傷，術(shù)后漏氣漏液現(xiàn)象還是存在。筆者將其減張修補(bǔ)，最大保護(hù)了肛門括約肌功能，將漏氣漏液現(xiàn)象減少到最少，而且減少了術(shù)后愈合時(shí)間。

高位部分采用高位虛掛線法，對橡皮筋內(nèi)所掛組織不進(jìn)行勒斷，僅用引流和刺激作用，使肛瘺高位部分炎癥逐漸消退，肉芽逐漸生長，填滿瘺道間隙直至愈合，充分保護(hù)了肛腸環(huán)。 該術(shù)式不僅保持了傳統(tǒng)掛線療法的優(yōu)點(diǎn)，又適應(yīng)現(xiàn)代微創(chuàng)化的趨勢，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。該技術(shù)操作簡單，安全性高，同時(shí)解決高位肛瘺手術(shù)中存在的治愈率與功能保護(hù)不能兩全的矛盾，具有一定的臨床價(jià)值。

[1]Mccourtney JS,Finlay IG.Setons in the surgical management of fistula in ano[J].Br J Surg,1995(82):448-452.

[2]錢海華,黃繼承.高位虛掛引流術(shù)治療高位肛瘺59例臨床觀察[J].中國肛腸病雜志,2005,25(5):9-10.