磁共振帕金森指數(shù)對(duì)進(jìn)行性核上性麻痹的診治提示

朱銀偉孫永安陳俊肖朝勇何偉時(shí)建銓張楚楚江煒煒張穎冬徐俊

磁共振帕金森指數(shù)對(duì)進(jìn)行性核上性麻痹的診治提示

朱銀偉*孫永安△陳?。Ｐこ隆蝹ィr(shí)建銓?zhuān)埑＝瓱槦槪埛f冬⊙徐俊＃

目的研究磁共振帕金森指數(shù)（magnetic resonance Parkinsonism index，MRPI）對(duì)進(jìn)行性核上性麻痹（progressive supranuclear plasy，PSP）診斷及預(yù)后的提示價(jià)值。方法搜集臨床PSP 8例，額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD）5例，帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）10例，多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）6例，行MR檢查并計(jì)算MRPI值；采用PSP評(píng)定量表（progressive supranuclear plasy rating scale，PSPRS）評(píng)分，并與MRPI值行相關(guān)分析；對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，分析MRPI值與生存時(shí)間關(guān)系。結(jié)果PSP組MRPI值顯著高于其余各組，PSP組數(shù)值與各組進(jìn)行t檢驗(yàn) （PD組P＝0.0024；FTD組P＝0.0032；MSA組P＝0.0028）；PSP 組MRPI值與PSPRS得分呈正相關(guān)（r＝0.7946，經(jīng)t檢驗(yàn)P＝0.017）；以MRPI值18.175分為界值將PSP組分為兩個(gè)亞組，亞組間平均生存時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Log-Rank Test檢驗(yàn)，P＝0.308）。結(jié)論MRPI可以提高PSP的診斷準(zhǔn)確率。

MR帕金森氏指數(shù) 進(jìn)行性核上性麻痹 診斷 預(yù)后

進(jìn)行性核上性麻痹 （progressive supranuclear plasy，PSP）為一種累及多個(gè)腦區(qū)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，可導(dǎo)致帕金森綜合征，核上性眼肌麻痹，假性球麻痹和認(rèn)知功能障礙等臨床綜合征［1］，病程早期難以與PD、MSA及FTD等疾病鑒別［2］。本研究搜集臨床診斷為PSP、PD、MSA及FTD患者資料進(jìn)行分析，探討MRPI對(duì)輔助PSP鑒別診斷的價(jià)值；并通過(guò)隨訪研究MRPI對(duì)預(yù)后的提示價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2007年3月至2009年11月在南京腦科醫(yī)院就診并行MR檢查的8例患者資料，其中男6例，女2例，年齡分布為49～78歲。根據(jù)NINDS-SPSP（National Institute of Neurological Disorders and the Society for Progressive Supranuclear Palsy）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，8例患者臨床全部診斷為擬診的PSP；收集臨床診斷為 FTD患者（Mckhann診斷標(biāo)準(zhǔn)2001）［4］5例（男3例，女2例，年齡分布52～65歲），PD患者［5］10例（男8例，女2例，年齡分布64～77歲），MSA患者［6］6例（男5例，女1例，年齡分布43～66歲）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①被神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為PSP、PD、FTD和MSA；②年齡40～80歲；③無(wú)嚴(yán)重精神與行為障礙，能配合檢查與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病；②合并其他嚴(yán)重軀體疾。

1.2 PSPRS評(píng)分PSPRS量表包括6大項(xiàng) （病史、精神癥狀、延髓功能、眼球運(yùn)動(dòng)、肢體活動(dòng)和姿勢(shì)步態(tài)），28小項(xiàng)，評(píng)定者為經(jīng)訓(xùn)練后熟練操作人員?；颊呤状尉驮\后采集病史：包括年齡、性別、發(fā)病年齡，并使用PSPRS量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.3 MR檢查與分析所有患者均在首次就診時(shí)行MR檢查，影像數(shù)據(jù)來(lái)自兩部分：門(mén)診患者使用GE公司Signa NV／I 1.5T神經(jīng)優(yōu)化型磁共振機(jī)掃描：掃描三個(gè)截面：冠位、軸位和矢位，掃描序列：常規(guī)T1WI，T2WI（參數(shù)：T1WI：TR＝1953.2 ms，TE＝7.5 ms，層厚＝6 mm，間隔＝2 mm，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣＝256×256；T2WI：TR＝3500 ms，TE＝102 ms，層厚＝6 mm，間隔＝2 mm，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣＝256 ×256）住院患者使用Simens Verio 3.0T機(jī)器掃描：掃描3個(gè)截面：冠位、軸位和矢位，掃描序列：常規(guī)T1WI，T2WI（參數(shù)：T1WI：TR＝250.0 ms，TE＝2.7 ms，層厚＝6 mm，間隔＝2 mm，翻轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV＝220×220；T2WI：TR＝3500 ms，TE＝102 ms，層厚＝6 mm，間隔＝2 mm，翻轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV＝220× 220）。

影像數(shù)據(jù)分析由影像專(zhuān)業(yè)人員執(zhí)行（GE機(jī)器基于AW4.3工作站，Simens機(jī)器基于Verio17.0工作站）：中腦面積（M）和腦橋面積（P）測(cè)量在正中矢狀位T2WI［7］（圖1）；小腦中腳寬度（MCP）測(cè)量在矢狀位T1WI［8］（圖1）；小腦上腳寬度（SCP）測(cè)量在冠狀位T1WI［7］（圖1）。MRPI計(jì)算按照公式（P／M）× （MCP／SCP）。

1.4 隨訪對(duì)所有患者進(jìn)行定期 （每隔3～4個(gè)月）電話隨訪，記錄患者病情變化，隨訪時(shí)間為26個(gè)月，終點(diǎn)事件為患者死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。PSP組與其他組MRPI值差異性分析使用t檢驗(yàn)；PSP組MRPI值與PSPRS得分進(jìn)行直線相關(guān)分析；首次就診MRPI值到死亡終點(diǎn)事件的生存時(shí)間分析使用Kaplan-Meier法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料（見(jiàn)表1）

2.2 PSP組與其他組MRPI值比較PSP組MRPI平均值為 （19.84±5.24），范圍為 （14.49～28.29）；FTD組MRPI平均值為（9.54±3.96），范圍為 （6.68～16.08）；PD組MRPI平均值為 （7.84± 2.07），范圍為 （5.32～11.25）；MSA組MRPI平均值為（9.52±2.85），范圍為（6.71～13.87）；PSP組MRPI值明顯高于各組 （圖2）；PSP組數(shù)值與各組經(jīng)t檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （PD組P＝0.0024；FTD 組 P＝0.0032；MSA組 P＝0.0028，P值均小于0.05）。

2.3 PSP組MRPI值與PSPRS的相關(guān)分析得分相關(guān)性分析PSP組PSPRS平均得分為 （45.13± 9.13），范圍為（27～57）（表3）；PSP組MRPI值與PSPRS得分呈正相關(guān) （r＝0.7946，經(jīng)t檢驗(yàn)P＝0.017，P＜0.05，圖3）。

2.4 PSP組MRPI值與生存時(shí)間分析以MRPI值中位數(shù)18.175為界將PSP組分為兩亞組，分別計(jì)算兩亞組生存率，應(yīng)用Kaplan-Meier法分析（圖4）；至統(tǒng)計(jì)時(shí)，MRPI＞18.175組生存時(shí)間平均為（13.75±6.9）個(gè)月，MRPI＜18.175組平均生存時(shí)間為（18.75±4.9）個(gè)月，受樣本量限制，組間Log-Rank Test檢驗(yàn)未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但與小于18.175分組相比，MRPI＞18.175組平均生存時(shí)間具有下降趨勢(shì)，提示MRPI較高的患者預(yù)后可能越差。

表1 各組患者臨床基本資料

圖1 頭顱MRI.A：PSP患者；B：FTD患者；1代表中腦面積（M），2代表腦橋面積（P），3代表小腦中腳寬度（MCP），4代表小腦上腳寬度（SCP）；圖中 A：P＝3454（像素），M＝698（像素），MCP＝7 mm，SCP＝2 mm，MRPI＝17.32；B：P＝5468（像素），M＝1347（像素），MCP＝10 mm，SCP＝5.5 mm，MRPI＝7.38

圖2 PSP組MRPI值顯著高于各組（P＜0.05）

圖3 PSP組PSPRS評(píng)分與MRPI值呈正相關(guān)（r＝0.794626）

圖4 生存時(shí)間

3 討論

PSP是一種以tau蛋白為病理基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床癥狀復(fù)雜多樣，經(jīng)典類(lèi)型稱(chēng)為PSP-Richardson’s綜合征（PSP-RS），以帕金森疊加綜合征、核上性眼肌麻痹、姿勢(shì)不穩(wěn)（常伴有跌倒）為特征性臨床癥狀，早期與MSA［9］、PD難以區(qū)別。部分PSP患者臨床癥狀不典型，常以tau疾病單元中的另一疾?。璅TD癥狀［10］起病。目前PSP尚缺乏特異性生物診斷標(biāo)志物，主要通過(guò)回顧病史或查及特異性體征完成臨床診斷。

最近神經(jīng)影像學(xué)研究提示MRPI可以特異性區(qū)分PSP與PD，MSA，F(xiàn)TD等其他疾病［7］，準(zhǔn)確性可達(dá)92.9%［11］，優(yōu)于垂直眼動(dòng)緩慢（61.9%）和發(fā)病首年跌倒發(fā)作 （73.8%）等基于臨床特征的診斷。MRPI通過(guò)計(jì)算橋腦面積／中腦面積（正中矢狀位）與小腦中腳寬度（矢狀位）／小腦上腳寬度（冠狀位）乘積，可以放大相關(guān)腦區(qū)萎縮程度，一些研究［7，11－12］提示其可準(zhǔn)確區(qū)分 PSP與 PD，在界值13.55以上更傾向于PSP診斷。本研究采用以上測(cè)量方法，因PSP特征性影像學(xué)表現(xiàn)“鳥(niǎo)嘴征”在正中矢狀位最明顯，故選擇該截面計(jì)算橋腦和中腦面積比率。既往國(guó)外研究中通過(guò)影像科醫(yī)師手動(dòng)計(jì)算面積，本研究采用像素法在同一分辨率和放大倍數(shù)水平下通過(guò)圖像中像素?cái)?shù)目計(jì)算該區(qū)域面積，與人工測(cè)量相比排除其所帶來(lái)的偏差，具有一定的改進(jìn)性。

本研究發(fā)現(xiàn)PSP組與其它組MRPI值存在顯著差異，提示MRPI值可用于鑒別診斷PSP，該結(jié)果與既往研究相似［7，11］。然而，本研究在比較與PD組和MSA組差異的同時(shí)還分析了PSP與另一易混疾病FTD的MRPI值差異，因?yàn)橐徊糠諴SP患者以FTD癥狀起病，早期難以鑒別。本研究通過(guò)比較MRPI值，發(fā)現(xiàn)FTD組顯著小于PSP組 （P＝0.0032），提示該檢查可能有助于早期鑒別這兩種疾病。此外，我們還將MRPI值與PSPRS評(píng)分行相關(guān)分析，研究其在PSP疾病預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。1992年，Goble及其同事提出用PSPRS評(píng)分常規(guī)評(píng)估PSP患者，長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)［13］，該評(píng)分對(duì)疾病的進(jìn)程預(yù)測(cè)較敏感，平均每年進(jìn)展率為11.3分；發(fā)病年齡與性別與疾病進(jìn)程都無(wú)關(guān)；PSPRS評(píng)分越高，其就診后生存時(shí)間就越短。結(jié)合我們隨訪研究發(fā)現(xiàn)：MRPI值高的患者PSPRS評(píng)分高，生存時(shí)間短，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析也發(fā)現(xiàn)MRPI值與PSPRS得分呈正相關(guān) （r＝0.7946，經(jīng) t檢驗(yàn) P＝0.017，P＜0.05），提示MRPI可能有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后。且我們?cè)诜治鲆訫RPI值中位數(shù)18.175為界的兩亞組生存時(shí)間時(shí)發(fā)現(xiàn)有數(shù)值大組生存時(shí)間短于數(shù)值小組的趨勢(shì)，但由于樣本量小，其差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MRPI測(cè)量方法簡(jiǎn)便易行，直觀反映了PSP患者經(jīng)病理證實(shí)的小腦上腳和中腦的萎縮［14］。系列研究提示其在PSP早期診斷和鑒別中的價(jià)值，然而正常MRPI并不能排除PD、MSA、CBD等其他疾病，且該評(píng)分對(duì)治療藥物的選擇沒(méi)有提示價(jià)值，因此其目前在臨床實(shí)踐中特別對(duì)于治療來(lái)說(shuō)指導(dǎo)價(jià)值有限，還需要進(jìn)一步大樣本臨床研究以揭示其對(duì)治療的指導(dǎo)作用［15］。

對(duì)比國(guó)外相似研究，本研究也存在局限性：首先，目前這些患者的PSP診斷還是臨床癥候?qū)W與PSPRS量表，并沒(méi)有得到病理證實(shí)；其次，本研究的樣本量太小，隨訪分析沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相信隨著研究的進(jìn)一步深入和樣本量的增加，MRPI 在PSP早期診斷及治療指導(dǎo)中的價(jià)值會(huì)被更進(jìn)一步發(fā)掘。

［1］Osaki Y，Ben-Shlomo Y，Lees AJ，et al.The accuracy of clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy［J］.Movement Disorders，2004，19（2）：181－189.

［2］Williams DR，de Silva R，Paviour DC，et al.Characteristics of two distinct clinical phenotypes in pathologically proven progressive supranuclear palsy： Richardson’s syndrome and PSP-parkinsonism［J］.Brain，2005，128（6）：1247－1258.

［3］Litvan I，Agid Y，Calne D，et al.Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy（Steele-Richardson-Olszewski syndrome）： report of the NINDS-SPSP international workshop［J］.Neurology，1996，47（1）：1－9.

［4］Mckhann GH，Albert MS，Grossman M，et al.Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia：report of the work group on frontotemporal dementia and Pick’s disease［J］.Arch Neurol，2001，58（11）：1803－1809.

［5］ 陳生弟.帕金森?。跰］／／王維治.神經(jīng)病學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：203－209.

［6］Gilman S，Low PA，Quinn N，et al.Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy［J］.J Neurol Sci，1999，163（1）：94－98.

［7］Quattrone A，Nicoletti G，Messina D，et al.MR imaging index for differentiation of progressive supranuclear palsy from Parkinson disease and the Parkinson variant of multiple system atrophy［J］.Radiology，2008，246（1）：214－221.

［8］Nicoletti G，F(xiàn)era F，Condino F，et al.MR imaging of middle cerebellar peduncle width：differentiation of multiple system atrophy from Parkinson disease［J］.Radiology，2006，239（3）：825－830.

［9］ 孫占芳，江泓，唐北沙，等.多系統(tǒng)萎縮研究新進(jìn)展［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（10）：635－637.

［10］廖曉艷，牧本清子，李亦蕾，等.阿爾茨海默病和額顳葉癡呆徘徊行為的比較［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（9）：545－549.

［11］Morelli M，Arabia G，Novellino F，et al.MRI measurements predict PSP in unclassifiable parkinsonisms： A cohort study ［J］.Neurology，2011，77（11）：1042－1047.

［12］Maurizio M，Gennarina A，Maria S，et al.Accuracy of magnetic resonance parkinsonism index for differentiation of progressive supranuclear palsy from probable or possible Parkinson disease［J］.Movement Disorders，2011，26（3）：527－533.

［13］Golbe LI， Ohman-Strickland PA.A clinical disability rating scale for progressive supranuclear palsy［J］.Brain，2007，130 （6）：1552－1565.

［14］Tsuboi Y，Slowinski J，Josephs KA，et al.Atrophy of superior cerebellar peduncle in progressive supranuclear palsy［J］.Neurology，2003，60（11）：1766－1769.

［15］Morvarid K，Joel SP.MRI measures predict progressive supranuclear palsy clinically useful？［J］.Neurology，2011，77（11）：1－2.

R742.5

A

2011－10－13）

（責(zé)任編輯：李立）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.09.009

* 蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （常熟 215500）＃南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

△北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

※南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院影像科

⊙南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科