急性壞疽性膽囊炎40例臨床分析

劉 偉，王永興

急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎未得到及時治療而進一步發(fā)展的結果。據(jù)統(tǒng)計，在急性膽囊炎中有20% ～30%的病例伴不同程度的膽囊壞疽［1］。本文回顧性分析我院2005年5月～2010年12月收治并經(jīng)手術證實的急性壞疽性膽囊炎40例的臨床資料，并對此類疾病的發(fā)病特點、影響因素以及診治經(jīng)驗等進行總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男28例，女12例;年齡56～87歲，平均76．4歲。入院至手術時間2 h～3 d。臨床表現(xiàn)均有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及腹膜刺激癥狀，其中體溫39．0℃以上15例，右上腹及劍突下劇痛并可觸及增大膽囊或炎性包塊31例，伴明顯低血壓休克8例。醫(yī)技檢查:血白細胞(8．6～22．2)×109/L，中性粒細胞0．783 ～0．972?；颊呔懈共坎食约癈T檢查，提示膽囊明顯增大33例，最大9 cm×18 cm;膽囊結石23例，無結石17例;腹腔積液(+)7例。40例中伴心血管疾病30例，2型糖尿病2例，慢性腎衰竭2例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例，肺部感染12例，其中并發(fā)2種疾病者6例，3種及以上者2例。

1.2 方法 本組均于入院后在全麻下行開腹手術，術中見膽囊黏膜或膽囊壁失去光澤，呈紫黑色。膽囊穿孔11例，其中局部膿腫形成5例，余病例均見膽囊增大、張力高，減張可抽出黏稠狀膿性膽汁。

2 結果

28例行膽囊全部切除術，12例行膽囊部分切除并引流術，6例同時行膽總管探查及取石、T形管引流術;均放置腹腔引流管，術后3～7 d拔除。術后標本病理檢查均提示膽囊壞疽。術后經(jīng)積極抗感染及營養(yǎng)支持等治療后存活38例，2例因感染中毒性休克并急性腎衰竭死亡，病死率為5．0%。

3 討論

3.1 發(fā)病危險因素 急性壞疽性膽囊炎，尤其是伴發(fā)穿孔者，是急性膽囊炎的嚴重并發(fā)癥，膽囊穿孔導致的病死率為20% ～36%［2］，其危險因素主要有:①年齡和既往史。60歲以上的老年人，有動脈硬化及糖尿病病史者更易發(fā)生，可能與老年人抵抗力弱，對疾病的敏感性降低，以致不易早期發(fā)現(xiàn)及治療有一定關系，本組與此相符。但向陽等［3］認為年齡及性別、有無心血管疾病史、糖尿病史、既往急性膽囊炎發(fā)作史、膽囊最大徑等與并發(fā)膽囊壞疽無相關性，本文與此不符，進一步的相關性尚需更大樣本量研究證明。②白細胞計數(shù)和體溫。白細胞計數(shù)升高及發(fā)熱亦被認為是評估膽囊炎嚴重程度以及膽囊壞疽的重要指標，白細胞計數(shù)＞15×109/L、體溫＞38℃應高度懷疑膽囊壞疽的可能。③膽紅素和轉氨酶。在疾病的進展中如出現(xiàn)了膽紅素以及轉氨酶的突然變化，亦應警惕膽囊壞疽的可能［3］。本組在術前對轉氨酶及總膽紅素的持續(xù)監(jiān)測中，初期均僅有輕微的偏高或正常，而在病情加劇后則出現(xiàn)了明顯的升高，術中情況及血清學指標可排除膽道梗阻及胰腺炎等可能。④發(fā)病至手術時間。Schafer等［4］認為發(fā)病至手術時間長短是膽囊壞疽不容忽視的危險因素。但劉濤等［5］通過研究得出的結論則相反，他們將各種危險因素與膽囊壞疽的關系行多元Logistic回歸分析，結果顯示單因素條件下的術前癥狀持續(xù)時間與膽囊壞疽的發(fā)生無關系。本組發(fā)病至手術時間2 h～3 d，結合術中情況，手術前時間越長，出現(xiàn)膽囊穿孔等并發(fā)癥的可能性越大，故及早手術雖不能逆轉膽囊壞疽的病理生理過程，但可以明顯減少術后嚴重并發(fā)癥，因此對于已經(jīng)明確診斷的壞疽性膽囊炎應盡早手術治療［6-7］。⑤膽囊結石。劉濤等［5］認為，無結石急性膽囊炎是并發(fā)膽囊壞疽的獨立危險因素，且在文獻中提及低血壓和組織低血流灌注引起的膽囊血供障礙、膽囊黏膜缺血壞死和膽囊內膽汁的自身消化是無結石急性膽囊炎的發(fā)病機制，也是無結石急性膽囊炎更易早期發(fā)生膽囊壞疽的主要原因。本組中醫(yī)技檢查及術中確診無結石膽囊炎17例，其中15例為有并發(fā)疾病的高齡患者，且在入院前短期內有原發(fā)病的發(fā)作史，組織低血流灌注可能為膽囊壞疽的主要原因。

3.2 早期診斷 隨著醫(yī)學的發(fā)展，目前急性壞疽性膽囊炎的CT早期診斷率已顯著提高，Singh等［8］發(fā)現(xiàn)增強CT下膽囊黏膜不均勻或不規(guī)則增厚對診斷壞疽的敏感性為30．3%、特異性為94．4%。Bennett等［9］報道CT下膽囊高度腫脹、囊壁內或囊內氣泡、囊壁不規(guī)則、膽囊周圍滲液及增強造影時黏膜層缺失等表現(xiàn)均提示壞疽性膽囊炎，其準確度達86．7%。因此增強CT檢查對診斷壞疽性膽囊炎具有較高的應用價值［10］。將膽囊壞疽的相關性因素加以詳細分析，并輔以腹腔穿刺等診斷性措施，急性壞疽性膽囊炎的誤診、漏診將會顯著減少。

3.3 早期治療 急性壞疽性膽囊炎一旦明確診斷，無論病程長短，都應及早行手術治療，避免出現(xiàn)其他器官穿孔以及膿毒血癥等危及生命的嚴重并發(fā)癥。最新觀點認為，中毒性休克以及心肺功能不全等不是手術治療的絕對禁忌證，術前積極抗感染、抗休克以及糾正心肺功能，通過手術切除壞死膽囊、膽管及腹腔感染灶的引流，才是治療的關鍵。術中應與麻醉醫(yī)師積極配合，盡量縮短手術時間，減少應激性創(chuàng)傷。根據(jù)病情合理制定手術方案，在病情允許的情況下應盡量全部切除壞死膽囊，但由于膽囊三角區(qū)水腫粘連嚴重，解剖層次不清，過度分離膽囊極易引起局部出血以及膽管損傷等嚴重后果，故必要時可采取膽囊部分切除并引流術。若伴膽管梗阻與感染時，除切除壞疽膽囊外，必須盡可能解除或暫時解除梗阻，方可減輕肝功能受損，避免致病菌及內毒素進入血液。如病情不允許行膽囊切除術時，應先搶救生命，同時行膽囊造口引流術，最大限度控制感染，待病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術?；颊咭蚵樽砑笆中g應激，加之并發(fā)癥，術后短期內病情可能更加危重，此時，在抗感染的基礎上，應加用清除毒素等治療，同時糾正休克，合理營養(yǎng)支持，保證各重要器官功能盡早恢復。

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