戰(zhàn)傷急救技術(shù)研究進(jìn)展

何海燕，張連陽

戰(zhàn)傷是指在戰(zhàn)斗中由敵方武器直接或間接對(duì)人員造成的損害，或因戰(zhàn)斗行動(dòng)及戰(zhàn)爭環(huán)境造成的損傷［1］。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，核、化學(xué)、生物、基因等武器的使用導(dǎo)致傷情復(fù)雜，新傷類型增多，給救治帶來新的挑戰(zhàn)。戰(zhàn)傷急救包括戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)急救與緊急救治，是為穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，挽救生命、保留肢體、預(yù)防致命并發(fā)癥而采取的緊急醫(yī)療措施，為安全后送到更高一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行進(jìn)一步搶救提供條件和保障。加強(qiáng)戰(zhàn)傷急救技術(shù)研究，是提高我軍戰(zhàn)傷救治水平的關(guān)鍵［2］。隨著遠(yuǎn)程控制和人工智能技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代戰(zhàn)傷急救器材與裝備信息化、自動(dòng)化、無人化系統(tǒng)的研究已越來越受到重視?，F(xiàn)將幾種重要的戰(zhàn)傷急救技術(shù)綜述如下。

1 概述

戰(zhàn)傷主要陣亡原因?yàn)榇罅渴а?、氣道梗阻、張力性氣胸。在平時(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治順序?yàn)锳BC(Airway，Breathing，Circulation)，在戰(zhàn)時(shí)，單個(gè)傷員的救治順序改為CAB(Circulation，Airway，Breathing)，即先止血，然后是氣道管理和呼吸支持。美軍針對(duì)戰(zhàn)傷救治還提出更全面的MARCH(Massive hemorrhage，Airway，Respiration，Circulation，Hypothermia)策略，即除止血、氣道管理、呼吸支持外，還包括復(fù)蘇和低溫防治。這些急救技術(shù)在戰(zhàn)傷救治中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，而固定、搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、輸血與攜氧、鎮(zhèn)痛技術(shù)對(duì)穩(wěn)定傷情、挽救生命、保存部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力等也起著重要作用。

2 戰(zhàn)傷急救技術(shù)

2.1 止血技術(shù) 失血是導(dǎo)致戰(zhàn)時(shí)傷員陣亡的主要原因。據(jù)報(bào)道，美軍在越南戰(zhàn)爭中，有10%死于軀干或內(nèi)臟出血，9%死于四肢出血［3］。如果及時(shí)控制肢體損傷出血，戰(zhàn)死率可降低50%以上［4］。指壓止血是有效的臨時(shí)止血措施，出血控制后需換用其他方法。加壓包扎止血是最常用的戰(zhàn)傷止血技術(shù)，主要適用于小動(dòng)脈和靜脈出血。止血帶是控制四肢大出血進(jìn)行戰(zhàn)場(chǎng)急救的標(biāo)準(zhǔn)方法。止血帶現(xiàn)場(chǎng)安置較野戰(zhàn)醫(yī)院內(nèi)安置可使戰(zhàn)死率降低23%。非動(dòng)脈出血用止血敷料止血。

止血帶在成功挽救生命的同時(shí)，也可能導(dǎo)致肢體嚴(yán)重缺血和神經(jīng)損害。近年來，國外研發(fā)了多種快速止血帶［5］，改進(jìn)了其有效性和安全性，且具有以下優(yōu)點(diǎn):計(jì)時(shí)報(bào)警，攜帶方便，操作簡單，便于自救和互救，壓力可調(diào)節(jié)，以適應(yīng)不同部位的需要，壓力不均以區(qū)別對(duì)待出血點(diǎn)和其他部位。目前，美軍已研制出能滿足不同部位需求的系列充氣加壓袋，用于內(nèi)出血的“神經(jīng)性止血帶”、“磁性止血帶”以及配有止血帶的新型作戰(zhàn)服，設(shè)計(jì)了雙氣囊止血帶(bladder tourniquet)和棘齒止血帶(ratchet tourniquet)。德國研制的VBM電動(dòng)止血帶機(jī)具有自檢、壓力調(diào)節(jié)、報(bào)警等功能［6］。我軍20世紀(jì)60年代研制出橡膠止血帶，目前使用的有橡皮管、充氣式和卡口式止血帶等。

止血材料有外用、內(nèi)用和血管內(nèi)制劑等。外用材料分為噴霧劑、止血膠和止血繃帶［7］。目前新型外用止血材料有:沸石止血?jiǎng)┗蚩噹?如QickClot)、糖類－殼聚糖止血繃帶(如HemCon)、纖維蛋白敷料、纖維蛋白膠制品、白陶土浸透紗布卷、復(fù)合型膠原海綿、海藻酸鈣敷料、Costasis噴霧劑、Gel spray流體止血繃帶等。另有便攜止血器發(fā)出超強(qiáng)聚焦超聲波使出血部位形成瘢痕達(dá)到止血目的。

2.2 氣道管理和呼吸支持技術(shù) 呼吸道阻塞的急救技術(shù)包括清除呼吸道異物，牽出下墜舌體并固定，經(jīng)口或鼻插入通氣導(dǎo)管、喉罩，環(huán)甲膜穿刺和氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)是確保危重傷員呼吸道通暢的重要措施，但即使熟練的專業(yè)人員操作也需2～5 min，手術(shù)器械也較為復(fù)雜。在緊急情況下雖可行環(huán)甲膜穿刺，但因其不便吸出呼吸道分泌物而無法保持呼吸道通暢，且不易固定、搬運(yùn)和后送。因此近年來，一種改良的多功能組合的快速環(huán)甲膜切開器已開始應(yīng)用于野戰(zhàn)外科［8］。在緊急情況下，當(dāng)通氣為首選治療方案時(shí)，喉罩適用于無氣管插管經(jīng)驗(yàn)的人員及因解剖原因?qū)е虏骞芾щy的情況。喉罩具有操作簡單，用時(shí)短，對(duì)喉、氣管和心血管刺激較小等優(yōu)點(diǎn)，不需直視，初次使用者成功率可達(dá)94%，平均用時(shí)22．3 s，而普通氣管插管成功率僅69%，平均用時(shí)36．5 s;另外，其體積小、重量輕、便于攜帶，非常適合陣地急救［2］。美軍已廣泛采用喉罩作為院前和一線解決通氣不暢的急救器材［9］，我軍主要是采用口咽呼吸管和環(huán)甲膜切開器［5］。張力性氣胸所致的呼吸功能障礙也是引起陣亡的主要原因，其他還有開放性氣胸、大量血胸和連枷胸等。針對(duì)張力性氣胸要求快速給予胸腔穿刺、閉式引流等，對(duì)開放性氣胸應(yīng)閉合創(chuàng)口，對(duì)連枷胸傷員應(yīng)立即加壓包扎。

2.3 損害控制性復(fù)蘇技術(shù) 美軍強(qiáng)調(diào)專業(yè)人員的“超前加強(qiáng)，前伸配置，突出急救”，醫(yī)護(hù)人員為陣地救治提供高級(jí)創(chuàng)傷生命支持，呼吸、循環(huán)支持技術(shù)前伸是美軍在海灣戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷救治的最大創(chuàng)新和突破。

損害控制性復(fù)蘇已經(jīng)成為野戰(zhàn)醫(yī)院院前救治的標(biāo)準(zhǔn)方法，基本策略是低壓、低容量、延遲、低溫［10-11］;基本技術(shù)包括允許性低血壓(收縮壓維持在85～90 mmHg)、低容量(限制性)晶體復(fù)蘇、盡快成分輸血或輸入新鮮全血。低容量復(fù)蘇也稱限制性復(fù)蘇，是非控制性出血戰(zhàn)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)方法，避免大量液體快速輸入引起的稀釋性凝血功能障礙和組織缺氧加劇。復(fù)蘇液體首選高滲液和膠體液(體積小，重量輕，便于攜帶，復(fù)蘇效果好)［12］。延遲復(fù)蘇是對(duì)活動(dòng)性出血的休克傷員，在手術(shù)徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底止血后再進(jìn)行充分復(fù)蘇。低溫復(fù)蘇是采用低于常溫的液體復(fù)蘇，目的是延長救治的“黃金時(shí)間”，為大出血的傷員贏得更多的時(shí)間進(jìn)行最后確定性的止血和復(fù)蘇治療。復(fù)蘇的其他研究重點(diǎn)包括輸液途徑(骨髓腔內(nèi)、腹腔內(nèi)輸液)、新型復(fù)蘇液體(高滲氯化鈉等)、抗休克藥物(乙?；D(zhuǎn)移酶組蛋白抑制劑)。

2.4 輸血與攜氧技術(shù) 失血使血液攜氧能力下降導(dǎo)致組織缺氧，因而越早輸血戰(zhàn)傷救治成功的概率越大。10%的戰(zhàn)傷需要大量輸血，血液制品數(shù)量、儲(chǔ)存條件有限時(shí)只能“期待救治”。美軍血液多來自本土，采集、病原學(xué)檢測(cè)、運(yùn)輸后抵達(dá)戰(zhàn)場(chǎng)需要2～3周，且不含凝血因子，故前伸外科手術(shù)隊(duì)、野戰(zhàn)醫(yī)院仍需現(xiàn)場(chǎng)采集、輸注新鮮全血。新鮮全血具有提供攜氧能力、凝血因子，避免低體溫等優(yōu)點(diǎn)。

由于血源短缺，各國均積極研究可攜氧的血液代用品，主要有全氟化碳和血紅蛋白制品［13］。目前使用的血液代用品有俄軍的Polyxydin和Mafusol，德軍的Heamaccel，英軍的Polygeline，美軍的多種全氟碳化物(PFC)等，我國也有類似的產(chǎn)品和研究。100 ml全氟辛基溴(PFOB)相當(dāng)于500 ml血液的攜氧能力，其顆粒直徑為0．2μm(紅細(xì)胞為8．0μm)，更易進(jìn)入被擠壓或灌注不良的毛細(xì)血管內(nèi)。血液代用品不需配型、冷藏，常溫下可保存3年，但目前尚無法取代白細(xì)胞、血小板及凝血因子等功能。增加氧運(yùn)的另一方法是在高壓氧環(huán)境下吸氧，如100 ml PFOB在3個(gè)大氣壓下可運(yùn)載1500 ml全血所攜的氧量。美國海軍的飛行高級(jí)治療系統(tǒng)系一小型可移動(dòng)高壓氧艙，壓力達(dá)3個(gè)大氣壓，供氧達(dá)6 h，可用于戰(zhàn)傷急救［14］。

2.5 固定、搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù) 固定、搬運(yùn)材料應(yīng)具有小巧輕便、多功能、可重復(fù)使用的特點(diǎn)，如改良托馬斯夾板、充氣夾板、網(wǎng)狀?yuàn)A板、智能擔(dān)架等。充氣夾板重量輕，能透X線，可塑性好。多部位骨折固定擔(dān)架用于搬運(yùn)全身多發(fā)骨折的傷員。美軍的智能夾板有利于骨折固定，借助抗生素和鎮(zhèn)痛劑可保持傷肢功能。負(fù)壓夾板有自閉式氣閥，通過專用氣筒抽吸囊內(nèi)氣體至真空狀態(tài)，囊內(nèi)高分子顆粒間摩擦力增大，迅速成型變硬，再通過尼龍搭扣式束帶綁扎，與肢體有良好的貼附性，有利于創(chuàng)傷止血和減少并發(fā)癥。智能擔(dān)架也稱移動(dòng)式重癥監(jiān)護(hù)室，作為傷員救治的復(fù)蘇、穩(wěn)定和后送平臺(tái)，如機(jī)動(dòng)特護(hù)救援設(shè)施和創(chuàng)傷生命支持與運(yùn)輸單元等［7］。

技術(shù)更加先進(jìn)的救護(hù)飛機(jī)/直升機(jī)、專用車輛被用于傷員轉(zhuǎn)運(yùn)，實(shí)現(xiàn)了后送、監(jiān)護(hù)、救治一體化。傷員救助和運(yùn)送系統(tǒng)除配備有相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員外，也裝備了適合高空使用的動(dòng)力復(fù)蘇輸液泵、自動(dòng)體外除顫儀、便攜式制氧機(jī)和呼吸機(jī)等。我軍現(xiàn)有的醫(yī)療直升機(jī)多是在普通直升機(jī)基礎(chǔ)上臨時(shí)配置血壓計(jì)、呼吸機(jī)等急救設(shè)備，功能方面以后送為主，救治模塊明顯不足。

2.6 鎮(zhèn)痛與保溫技術(shù) 所有傷員均應(yīng)鎮(zhèn)痛。美軍官兵隨身攜帶鎮(zhèn)痛藥，受傷后立即口服或注射，可增強(qiáng)持續(xù)作戰(zhàn)能力。鎮(zhèn)痛藥首選口服對(duì)乙酰氨基酚、美洛昔康，可迅速緩解疼痛，且不良反應(yīng)少;口服嗎啡也是基本選擇，其肌內(nèi)注射和靜脈用藥已被芬太尼口腔黏膜貼劑(oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC)替代。OTFC已成為吞咽功能正常和意識(shí)清醒的美軍傷員標(biāo)準(zhǔn)用藥。美軍也正研究“疼痛疫苗”應(yīng)對(duì)急性疼痛，它是一種人源化單克隆抗體，活化后在保存觸覺和保護(hù)性疼痛的前提下，能有效減輕或預(yù)防疼痛［15］。

低溫可致凝血功能障礙、出血量增加，戰(zhàn)傷急救應(yīng)重視防治低溫。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)特別注意保溫，尤其是空中轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，熱量尤其容易丟失，可使用專用設(shè)備及毛毯、外套等。低體溫防治套件已被應(yīng)用于美軍傷員轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的保溫［16］。常見的復(fù)溫途徑包括體心加溫和體周復(fù)溫，體心加溫效果優(yōu)于體周復(fù)溫。通過復(fù)溫裝置進(jìn)行氣道加溫、輸液輸血加溫、覆蓋法進(jìn)行體表復(fù)溫，或在急救和轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)上安裝強(qiáng)制通風(fēng)復(fù)溫系統(tǒng)［17］。因失血致體溫過低可加重凝血功能障礙，故具有凝血功能和復(fù)溫的藥物成為研究重點(diǎn)［18］。

2.7 戰(zhàn)傷急救機(jī)器人系統(tǒng) 由于現(xiàn)代戰(zhàn)爭的殘酷性和破壞性增加，遠(yuǎn)程控制和自動(dòng)化的機(jī)器人系統(tǒng)成為研究熱點(diǎn)，如美軍的“搜救犬”戰(zhàn)救機(jī)器人、無人裝甲傷員運(yùn)輸車等。目前，為提高救治效率和減少救援人員傷亡，美軍正積極研發(fā)戰(zhàn)傷救治無人機(jī)器人系統(tǒng)，目標(biāo)包括安全救回傷員、快速診斷嚴(yán)重?fù)p傷和實(shí)施挽救生命的處置，以減少醫(yī)護(hù)兵陣亡的數(shù)量。戰(zhàn)傷救治機(jī)器人具有多模式、高自由度的特點(diǎn)，其液壓式手臂可持重186 kg，手和手指可協(xié)調(diào)完成精細(xì)操作;攜帶有攝像機(jī)和傳感器，人員可以遙控其執(zhí)行高級(jí)指令;能夠在具有核輻射、化學(xué)污染的環(huán)境中進(jìn)行搜救任務(wù)。以色列Guardium機(jī)器人類似小型坦克，裝備有電視攝像機(jī)、紅外線探測(cè)儀等，在搜救任務(wù)中能360°監(jiān)控周邊環(huán)境，規(guī)避可能造成危險(xiǎn)的障礙物［19］。

3 結(jié)語

綜上所述，隨著新型材料研發(fā)和便攜式裝備的性能改進(jìn)，戰(zhàn)傷急救技術(shù)顯著提高，促進(jìn)了戰(zhàn)傷救治水平的大幅度提升。同時(shí)，戰(zhàn)傷現(xiàn)場(chǎng)或院前救治技術(shù)，多是適宜技術(shù)的應(yīng)用，這方面我軍與世界水平無差別，但我軍在救治器材和技術(shù)規(guī)范方面還有一定差距，如止血帶的使用、氣道管理和復(fù)蘇技術(shù)等前伸不夠。還需進(jìn)一步加強(qiáng)戰(zhàn)傷急救技術(shù)和設(shè)備裝置的研究，以適應(yīng)現(xiàn)代和未來戰(zhàn)爭的需要。

［1］ 王正國．努力提高戰(zhàn)傷救治水平［J］．中華顯微外科雜志，2002，25(1):4．

［2］ 張連陽，王正國．現(xiàn)代戰(zhàn)傷一線急救［J］．人民軍醫(yī)，2007，50(8):451-453．

［3］ 陳德昌．當(dāng)今戰(zhàn)爭創(chuàng)傷外科策略變革的淺析［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(15):1011-1012．

［4］ Mahoney P F，Russell R J，Russell M Q，et al．Novel haemostatic techniques in military medicine［J］．J R Army Med，2005，151(3):139-141．

［5］ Mabry R L．Tourniquet use on the battlefield［J］．Mil Med，2006，171(5):352-356．

［6］ 傅征．軍隊(duì)衛(wèi)生裝備學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:438．

［7］ 王正國．戰(zhàn)傷研究進(jìn)展［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29(6):465-467．

［8］ 龔維熙．頭頸外科戰(zhàn)傷救治系列講座(4)——咽喉氣管與食管戰(zhàn)傷的救治［J］．人民軍醫(yī)，2009，52(12):795-796．

［9］ 蔣建新，李磊．戰(zhàn)傷創(chuàng)傷救治新進(jìn)展與展望［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35(7):781-784．

［10］張連陽．多發(fā)傷的致傷機(jī)制與緊急救治原則［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2009，29(2):97-99．

［11］劉良明．戰(zhàn)傷休克的液體復(fù)蘇進(jìn)展［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30(7):561-565．

［12］ Champion H R．Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferences［J］．J Trauma，2003，54(5 Suppl):S7-S12．

［13］Kim H W，Greenburg A G．Artificial oxygen carriers as red blood cell substitutes:a selected review and current status［J］．Artif Organs，2004，28(9):813-828．

［14］ Stanga D F．Fly-away advanced care system［J］．Navy Med，1993，84(6):26-27．

［15］王正國．新軍事變革條件下戰(zhàn)傷救治研究進(jìn)展［J］．人民軍醫(yī)，2006，49(8):437-439．

［16］ Allen P B，Salyer S W，Dubick M A，et al．Preventing hypothermia:comparison of current devices used by the USArmy in an in vitro warmed fluid model［J］．J Trauma，2010，69(1 Suppl):S154-S161．

［17］楊英選，宋立霞，張錦龍，等．戰(zhàn)傷一線救治新理論與新技術(shù)及其發(fā)展趨勢(shì)［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2011，39(5):1019-1022．

［18］吳樂山，孫建中．現(xiàn)代軍事醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略研究［M］．北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004:107-390．

［19］珠峰．以色列“守護(hù)者”(Guardium)無人車［J］．兵器知識(shí)，2010(3):63．