我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才的現(xiàn)狀及對醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的啟示

王 琦 楊耀防

(1九江學(xué)院國際農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育研究中心;2 九江學(xué)院 江西九江 332005)

我國農(nóng)村衛(wèi)生人才主要分布在縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室承擔(dān)了約85%左右的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療工作，可見鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是直接為廣大農(nóng)民提供衛(wèi)生服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)[1]。實(shí)踐證明，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生組織能否向農(nóng)民提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的關(guān)鍵。如何在新形勢下重新審視我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍現(xiàn)狀和培養(yǎng)工作，進(jìn)一步改進(jìn)和完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員培養(yǎng)政策和培養(yǎng)模式，對于提升我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力具有十分重要的作用[2]。

1 我國農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員配置現(xiàn)狀及存在的問題

目前我國已初步建立起較完整的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但占我國人口70%的農(nóng)村居民擁有的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員僅占全國醫(yī)技人員總數(shù)的37.5%。農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才短缺，已成為制約農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步改善衛(wèi)生服務(wù)和提高醫(yī)療水平的瓶頸[2]。

1.1衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足

目前，全球普遍存在衛(wèi)生人力不足的問題[2]。其中，57個(gè)國家面臨嚴(yán)重的衛(wèi)生人力危機(jī)，這些國家大多數(shù)分布在非洲和亞洲,發(fā)展中國家單位醫(yī)生服務(wù)人口數(shù)明顯高于發(fā)達(dá)國家，發(fā)達(dá)國家的基層衛(wèi)生人力優(yōu)勢較為明顯[2]。發(fā)達(dá)國家每1 000人擁有的衛(wèi)生服務(wù)人員為10名。2008年，全國每千人口擁有3.8名衛(wèi)生技術(shù)人員，小于東南亞4.30人/千人口平均水平，遠(yuǎn)低于歐洲18.90人/千人口和美洲24.80人/千人口的水平。全國共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.9萬個(gè)，村衛(wèi)生室61.3萬個(gè)，擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員107.5萬人，村衛(wèi)生室人員105.8萬人[3-4]。每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為1.22人，村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為1.06人，兩項(xiàng)指標(biāo)仍不及全國平均水平的1/3[2]。全國持全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師僅51 065人，占全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的3.2%，農(nóng)村擁有全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生比例則更少[2]。

1.2衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理

農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員不足還表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)的不合理。按照世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)比要達(dá)到1∶2。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比才為1∶0.46，這與當(dāng)年全國1∶0.96的醫(yī)護(hù)比和農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員人數(shù)比1∶1的建議標(biāo)準(zhǔn)仍有較大差距[5]。

1.3衛(wèi)生人員學(xué)歷、職稱層次仍然不高，接受在崗培訓(xùn)少

世界衛(wèi)生組織推薦衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員高、中、初級職稱的比例是1∶3∶1[6]，我國農(nóng)村是1∶2.4∶1。2005年，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中專及下學(xué)歷人員構(gòu)成比重達(dá)81.5%，大專學(xué)歷以上僅為18.5%；村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，大專以上學(xué)歷人員僅占3.6%,中專學(xué)歷人員占58.7%[2]；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院54.7%主治及以上醫(yī)師接受過醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。僅6%住院醫(yī)師接受過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[7]。

1.4人員流失嚴(yán)重

衛(wèi)生人才的流動(dòng)趨勢主要是從基層機(jī)構(gòu)向上級機(jī)構(gòu)、從農(nóng)村向城市、從中西部地區(qū)向東南沿海地區(qū)的不合理流動(dòng)。經(jīng)衛(wèi)生部對7省14縣2003-2007年的調(diào)查顯示，正高、副高、中級及初級職稱衛(wèi)生人才的流失率分別為35.7%，10.1%、9.6%和4.9%[3]；對全國6省13個(gè)貧困縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，調(diào)出是人員流出的主要原因，占總流出人員數(shù)的63.7%，其中進(jìn)入更高級別衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占46%[8]。

1.5 管理制度不完善，執(zhí)行不嚴(yán)格

目前，我國對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員管理的相關(guān)法律法規(guī)還存在缺陷?！多l(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，基層執(zhí)行不嚴(yán)格，不少從業(yè)人員達(dá)不到鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)[2]。由于缺乏對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的準(zhǔn)入、評價(jià)與退出制度，人才使用和管理政策不配套[2]。一方面醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的人才不下去、留不住；另一方面現(xiàn)有在崗人員工作積極性不高，畢業(yè)后繼續(xù)教育動(dòng)力不夠，業(yè)務(wù)水平難以讓老百姓信任[2]。

2 我國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

新中國成立以來,我國的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)有了很大的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育規(guī)模、質(zhì)量、效益不斷提高。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和健康需求的改變，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育體系暴露出許多不足。

2.1 醫(yī)學(xué)教育體系結(jié)構(gòu)不健全[7]

一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)教育體系包括學(xué)?；A(chǔ)教育和畢業(yè)后教育。在校期間的基礎(chǔ)教育通常只是教授基本專業(yè)知識與技能，在畢業(yè)后的工作崗位上，需要不斷學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)。因此，畢業(yè)后教育是終身的，其教學(xué)內(nèi)容和對象具有選擇性和針對性。而現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育主要致力于學(xué)校基礎(chǔ)教育，在職人員繼續(xù)教育沒有得到相應(yīng)的發(fā)展。當(dāng)今日新月異的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、健康模式的轉(zhuǎn)變、疾病譜的改變、人口的老齡化等使得知識技術(shù)更新變得尤其迫切和必要。

2.2 醫(yī)學(xué)教育層次結(jié)構(gòu)不合理[7]

雖然我國衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)總量并不低,但是研究生教育和本、?？平逃壤?中等教育比例過高。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù),本專科教育(含高等職業(yè)技術(shù)教育)占35%,研究生教育近3%,中等教育占62%。而發(fā)達(dá)國家視醫(yī)學(xué)教育為精品教育,很多是碩士生教育。經(jīng)過這些年來部分學(xué)校升格，教育層次結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象有所改善。

2.3 區(qū)域醫(yī)學(xué)教育發(fā)展不平衡[7]

我國地域遼闊,各地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展不平衡，醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀差異很大。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)學(xué)院校數(shù)量較少、辦學(xué)規(guī)模小，教學(xué)條件薄弱，生源質(zhì)量差，醫(yī)學(xué)教育發(fā)展相對滯后，難于滿足地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要和人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。

2.4 醫(yī)學(xué)教育專業(yè)結(jié)構(gòu)不適宜[7]

我國醫(yī)學(xué)教育專業(yè)口徑偏窄，社會(huì)適應(yīng)性不強(qiáng)，專業(yè)設(shè)置過早偏向?qū)I(yè)化，忽視了全面發(fā)展，削弱了職業(yè)素質(zhì)教育。合理的專業(yè)結(jié)構(gòu)應(yīng)該是研究生教育趨于專業(yè)化，趨向高精尖技術(shù)和科研，而本?？粕逃龖?yīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)一體化，著眼于解決實(shí)際的個(gè)體健康問題和滿足人群的健康需求。

2.5 醫(yī)學(xué)教育方式方法不協(xié)調(diào)[7]

21世紀(jì)是生命科學(xué)的世紀(jì)，科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該追蹤醫(yī)學(xué)科學(xué)及其相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，并且必須具有前瞻性。人口數(shù)量的增長和老齡化的趨勢，生態(tài)環(huán)境失衡、疾病譜的改變等問題，都對醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)模式、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法與手段等提出了新的要求，醫(yī)學(xué)教育方式方法應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，充分體現(xiàn)時(shí)代特色。

3城鄉(xiāng)基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才現(xiàn)狀對醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的啟示

我國農(nóng)村人口眾多，分布地域遼闊，衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)薄弱，是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的重點(diǎn)和關(guān)鍵。為農(nóng)村培養(yǎng)一批留得住、用得上的衛(wèi)生人才，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，是提高我國衛(wèi)生服務(wù)公平性，廣大農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性的重要途徑。

3.1高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展應(yīng)與地方區(qū)域社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)

衛(wèi)生人力資源狀況隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展發(fā)展而變化，醫(yī)學(xué)教育發(fā)展必須與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致。

3.1.1 科學(xué)有效調(diào)控發(fā)展規(guī)模，滿足衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要。

地方醫(yī)學(xué)院校首先應(yīng)轉(zhuǎn)變教育觀念和辦學(xué)理念，作好辦學(xué)定位和人才培養(yǎng)定位。醫(yī)學(xué)教育規(guī)模要與區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要相適應(yīng)，積極探索適宜農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)機(jī)制與模式。

3.1.2 合理調(diào)整醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)社會(huì)發(fā)展急需人才。

醫(yī)學(xué)教育應(yīng)從國情、省情出發(fā)，針對當(dāng)?shù)剞r(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)、人口對健康的需求、衛(wèi)生工作和人才現(xiàn)狀等，適時(shí)調(diào)整學(xué)科結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃、課程設(shè)置及教學(xué)管理等，拓寬專業(yè)領(lǐng)域，探索具有區(qū)域特色的醫(yī)學(xué)教育模式。

3.1.3 積極調(diào)整專業(yè)培養(yǎng)方案，培養(yǎng)農(nóng)村基層衛(wèi)生人才。

針對現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生人員狀況，大力發(fā)展護(hù)理、醫(yī)藥學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、相關(guān)醫(yī)療技術(shù)(如麻醉影像)等相關(guān)醫(yī)學(xué)類專業(yè)，有效解決衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)性問題，注重臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)與衛(wèi)生管理專業(yè)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師與護(hù)士培養(yǎng)的協(xié)調(diào)發(fā)展。[9]

3.1.4 “訂單式”人才培養(yǎng)模式促使醫(yī)學(xué)教育與社會(huì)需求緊密結(jié)合。

我國地域性差異很大，不同地區(qū)對醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量和知識能力結(jié)構(gòu)的要求不同[10]。醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)規(guī)格只有聯(lián)系實(shí)際，通過與地方政府或用人單位的合作和溝通，充分了解社會(huì)需求，才能培養(yǎng)出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際需要的醫(yī)療衛(wèi)生人才，提高人才服務(wù)社會(huì)的效率，從而避免因人才培養(yǎng)與社會(huì)需求脫節(jié)而造成的教育資源和社會(huì)資源浪費(fèi)[10]。

3.2高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展應(yīng)與鄉(xiāng)村醫(yī)生教育內(nèi)容實(shí)用性相適應(yīng)

(1)根據(jù)不同地區(qū)的疾病譜特點(diǎn)，對鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員進(jìn)行常見病、多發(fā)病防治及臨床技能培訓(xùn)，以及衛(wèi)生保健、計(jì)劃生育、預(yù)防接種等知識教育。

(2)根據(jù)中草藥副作用小、價(jià)格較廉的特點(diǎn)，加大對鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員中草藥知識教育和中醫(yī)適宜技術(shù)，如刮疹、火罐、熏洗等技能操作培訓(xùn)，積極開發(fā)利用當(dāng)?shù)靥厣胁菟帯?/p>

(3)通過鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)課程，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生通過執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試。醫(yī)師考試的理論性較強(qiáng)，并強(qiáng)調(diào)技能操作。所以，在鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)課程中，設(shè)立相關(guān)的課程，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生理論知識水平和臨床操作能力。

(4)由于鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)療知識背景不盡相同，知識需求也各有側(cè)重，教學(xué)部門可設(shè)置一定數(shù)量的選修課程，以利于鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員根據(jù)自己的實(shí)際需要和興趣學(xué)習(xí)。

(5)注重對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行衛(wèi)生法律法規(guī)的宣傳教育，做到依法執(zhí)業(yè)，合法行醫(yī)。在醫(yī)療過程中，不僅要保障病人的利益也要保護(hù)自身的合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛。

3.3高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展應(yīng)與城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)均衡發(fā)展相適應(yīng)

具有優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的高等醫(yī)學(xué)院校主要集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的區(qū)域。老少邊窮地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏，隊(duì)伍不穩(wěn)定。均衡發(fā)展衛(wèi)生教育事業(yè)可參照別國經(jīng)驗(yàn)和作法。在美國過去的幾十年中，只有不到3%的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生愿意到偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村工作。為了解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生短缺的問題,從70年代起，美國實(shí)施以大學(xué)為依托的鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺地區(qū)計(jì)劃、鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助計(jì)劃和鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，通過采取定向招生的辦法、制定合理的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃、設(shè)置符合鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的課程,為農(nóng)村培養(yǎng)合格的衛(wèi)生工作人員。這些計(jì)劃的實(shí)施在一定程度上緩解了偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)生短缺與居民衛(wèi)生需要之間的矛盾。

3.4高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展應(yīng)與世界農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展趨勢相適應(yīng)

社區(qū)衛(wèi)生人力資源狀況在很大程度上決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)科院校要根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生狀況，合理設(shè)置全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)課程，加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)；政府方面應(yīng)該加快全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心建設(shè)，建立建全社區(qū)教學(xué)基地，完善全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式、運(yùn)行機(jī)制和質(zhì)量保證體系[9]。積極改革公共衛(wèi)生型人才的培養(yǎng)模式，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式改成醫(yī)學(xué)+公共衛(wèi)生的復(fù)合型人才(即國外運(yùn)行的MD+MPH教育)模式，科學(xué)設(shè)置公共衛(wèi)生型專業(yè)培養(yǎng)方案，優(yōu)化其課程體系和教學(xué)內(nèi)容，改善公共衛(wèi)生教育的環(huán)境和條件，加強(qiáng)公共衛(wèi)生突發(fā)事件教學(xué)，爭取在短時(shí)間內(nèi)建立比較完善的農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系[9]。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓翠以.廣東省農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀及隊(duì)伍發(fā)展對策研究[D].廣州：廣東中醫(yī)藥大學(xué)，2011.1.

[2]劉麟韻，2002-2010年全國鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生專業(yè)隊(duì)伍變化研究[D].鄭州：河北醫(yī)科大學(xué)，2011.40.

[3]胡鵬,王羽,盧建華.我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源狀況分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(4):62.

[4]侯巖,胡國臣.農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生[Z].中國衛(wèi)生年鑒.2009.

[5]黃偉,龔勛,張潔欣,等.中國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀分析與思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2007,20(09):21.

[6]尹俊波，鄧洪，謝紅.醫(yī)學(xué)教育改革與加快農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(10)：760.

[7]王衛(wèi)紅,何國平,鄧常青,等.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(7):921.

[7]謝紅，李寧秀，尹俊波.醫(yī)學(xué)教育和農(nóng)村衛(wèi)生人力資源[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，20(9)：550.

[8]謝娟.我國貧困地區(qū)衛(wèi)生人力資源狀況及其開發(fā)策略研究[D].武漢：華中科技大學(xué),2010.

[9]曾志嶸，王鵬飛，周增柱，等。廣東省醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才現(xiàn)況及其對醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29(1)：183.

[10]李荔，孫莉，王丹.論地方醫(yī)學(xué)院報(bào)“訂單式”人才培養(yǎng)模式實(shí)施的意義[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011,29(15)：8.