78例內(nèi)鏡下內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的護(hù)理體會(huì)

李 平，王 軍，蘭春慧，劉海燕，孫文靜，沈小春，蘭 麗，閆慶軍，曹 艷，陳東風(fēng)（第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所大坪醫(yī)院消化科，重慶 400042）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）逐漸成為一種切除消化道癌前病變與癌癥早期的一種標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段，備受內(nèi)鏡醫(yī)生的青睞［1］。在日本，ESD已被確立為上消化道惡性腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法［2］。根據(jù)內(nèi)鏡下治療的特點(diǎn)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行針對性護(hù)理是內(nèi)鏡治療成功、降低圍術(shù)期并發(fā)癥的必備條件。本科2011年1～8月共行內(nèi)鏡下ESD治療78例，除1例患者在術(shù)中出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥外，其余均成功完成ESD治療，現(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者78例，2011年1～8月，男35例，女43例；年齡24～74歲，平均54歲?；颊咧饕愿雇?、腹脹、反酸、胸骨后疼痛、吞咽梗阻感等為主要癥狀。術(shù)前完善胃鏡檢查，食管病變患者18例，其中食管不典型增生1例，食管原位鱗癌1例，食管黏膜內(nèi)癌1例，低級別上皮類瘤變1例；胃病變患者56例，其中胃平滑肌瘤7例，胃間質(zhì)瘤25例，胃脂肪瘤4例，異位胰腺7例，胃息肉4例，胃原位癌1例，胃腺癌5例，賁門癌1例，胃慢性萎縮性胃炎5例，幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎1例；十二指腸球部脂肪瘤1例，十二指腸腺瘤2例；直腸管狀腺瘤1例。

1.2 治療方法 插入胃鏡仔細(xì)檢查整個(gè)胃腔，行胃黏膜美蘭染色，再次確認(rèn)病變部位，在病灶邊緣由注射針注入生理鹽水抬高病變局部完全隆起，使病變與肌層相分離，再利用多種內(nèi)鏡用刀切開病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進(jìn)行剝離的切除病變的一種治療方法，適于胃任何部位的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性癌灶，操作簡便。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 患者對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)不了解，容易產(chǎn)生緊張和恐懼心理，因此應(yīng)根據(jù)患者的心理需要、知識水平和承受能力對他們進(jìn)行病情、手術(shù)介紹及相關(guān)的心理咨詢；鼓勵(lì)安慰患者，使他們消除緊張恐懼心理。詳細(xì)了解患者的病史［3］。

1.3.1.2 術(shù)前評估 了解是否有操作禁忌證。操作前應(yīng)與患者或家屬簽好治療同意書及疾病知情書。告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行治療，并常規(guī)簽署手術(shù)同意書，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前完善血常規(guī)，交叉配血、凝血象、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片等檢查；術(shù)前1 d禁止吸煙，以免檢查時(shí)因咳嗽影響插管；術(shù)前患者至少要空腹8 h以上。體質(zhì)虛弱者，禁食后如體力難以支持，術(shù)前予以靜脈營養(yǎng)，建立靜脈通道，術(shù)前30min給予肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg，以減輕術(shù)中腸道平滑肌痙攣，并觀察患者意識狀態(tài)和言談，準(zhǔn)備好搶救器材和藥品。（2）麻醉師評估是否可行全麻后，簽署手術(shù)同意書，向患者及家屬解釋ESD的目的、并發(fā)癥、禁忌證，以使患者及家屬配合治療。（3）經(jīng)過超聲內(nèi)鏡檢查，確定病灶僅局限為黏膜下層。（4）為消除患者緊張情緒，減少胃液分泌及胃腸道蠕動(dòng)，驅(qū)除胃內(nèi)泡沫，使圖像更清晰，應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者驅(qū)泡劑、鎮(zhèn)靜劑和解痙劑。（5）術(shù)中配合所需設(shè)備按消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行消毒滅菌。（6）器械和設(shè)備的準(zhǔn)備：① 普通內(nèi)鏡／放大內(nèi)鏡／雙腔內(nèi)鏡；②軟氏透明帽；③ 注射針；④ 電極板；⑤IT刀、鉤狀刀、三角形刀、針狀刀、KD－630L刀、KD－650R刀；⑥FD－410LR、電凝抓鉗；⑦鈦夾；⑧泡沫板和大頭針；⑨10 mL的0.4%腚胭脂；⑩黏膜下注射液準(zhǔn)備10 mL的0，4%腚胭脂、250 mL甘油果糖、1 mL的1∶10 000腎上腺素。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理配合

1.3.3.1 護(hù)士須積極配合醫(yī)生正確固定患者體位，取左側(cè)臥位，兩腿屈曲向胸前靠攏；使用固定型牙墊，給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。

1.3.3.2 在全麻時(shí)密切觀察患者反應(yīng)及監(jiān)測生命體征的變化，隨時(shí)調(diào)整患者體位，以利醫(yī)生操作，建立靜脈通道，以便麻醉意外時(shí)的搶救。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，防止窒息。

1.3.3.3 護(hù)理人員要熟悉治療步驟，協(xié)助醫(yī)生完成治療。術(shù)前配好的10 mL的0.4% 腚胭脂、250 mL甘油果糖、1 mL的1∶10 000腎上腺素混合液在距病灶外緣0.5 cm處分多點(diǎn)刺入黏膜下層，然后均勻注射，使病灶處隆起并與黏膜下層分離。根據(jù)醫(yī)生指令配合手術(shù)器械完成整個(gè)切除和剝離過程。術(shù)中應(yīng)多次進(jìn)行黏膜下注射混合液，使黏膜層與固有肌層充分分離，防止剝離太深造成出血和穿孔。黏膜下注射時(shí)，遇胃蠕動(dòng)加快時(shí)，應(yīng)及時(shí)收針入鞘，以防損傷胃黏膜。配合手術(shù)器械的護(hù)士應(yīng)把握好針形和鉤形電刀的長度，不可在電切時(shí)伸縮電刀，防止造成出血及穿孔等并發(fā)癥。而絕緣頭電刀則可避免穿孔的發(fā)生［4-5］。

1.3.3.4 切下的標(biāo)本用大頭針固定在泡沫板上，標(biāo)貼好送往病理室。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理

1.3.4.1 一般護(hù)理 嚴(yán)密觀察生命體征及意識變化，大便顏色、量、性質(zhì)、有無腹痛癥狀等。囑患者術(shù)后絕對臥床休息2～3 d，并指導(dǎo)患者變換體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)［6］。

1.3.4.2 飲食護(hù)理及做好舒適護(hù)理 保持環(huán)境的整潔、舒適，做好患者的生活護(hù)理。術(shù)后禁食24～48 h或根據(jù)醫(yī)囑，如創(chuàng)面較大或切割較深，應(yīng)延長禁食時(shí)間（48～72 h），3 d后如無并發(fā)癥，則可進(jìn)食先從溫涼流質(zhì)開始，慢慢過渡到少渣半流質(zhì)、軟食、普食，注意少食多餐，一次進(jìn)食避免過飽、過熱，忌油膩、辛辣刺激性強(qiáng)及粗糙食物，以防出血，甚至穿孔，可進(jìn)食米湯、藕粉、軟面條等，防止便秘。有動(dòng)脈硬化、高血壓者要積極控制血壓［7］。遵醫(yī)囑給予制酸、止血和營養(yǎng)支持。

1.3.4.3 并發(fā)癥護(hù)理 最常見的并發(fā)癥是腹脹、出血、穿孔。此類患者術(shù)后常規(guī)安置胃管，既可抽氣以減輕患者因手術(shù)時(shí)胃鏡送入胃內(nèi)的大量氣體，也可觀察引流出的胃液，判斷是否存在術(shù)后出血［8］。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，定時(shí)測量血壓，注意觀察有無腹部壓痛、反跳痛，有無煩躁不安、表情淡漠，有無嘔血及黑便，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并可給予快速補(bǔ)液、止血，同時(shí)備血，必要時(shí)做好手術(shù)治療的準(zhǔn)備［8］。

1.3.4.4 出院指導(dǎo) 告知患者嚴(yán)格禁食堅(jiān)硬及刺激性強(qiáng)的食物，忌煙酒，服藥注意事項(xiàng)等，密切觀察大便顏色，警惕術(shù)后潰瘍及修復(fù)過程中的出血。重點(diǎn)是出院后根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)服用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑［9］。病理確診為癌和重度不典型增生者，要根據(jù)情況隨時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪復(fù)查，提高患者的自我防護(hù)意識，改善患者的生活質(zhì)量，如疑有殘留應(yīng)再次子以切除［9］。ESD術(shù)后患者出院后如出現(xiàn)胸骨后疼痛、持續(xù)性腹痛、嘔血、黑便，應(yīng)及時(shí)就診，盡早復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面恢復(fù)和愈合情況。

2 結(jié) 果

1例（1.2%）患者在術(shù)中出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療；3例（3.8%）患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，給予禁食水，抑酸、抗凝、止血、補(bǔ)液等對癥處理后好轉(zhuǎn)；74例（95%）患者于術(shù)后1個(gè)月胃鏡隨訪提示手術(shù)部位已愈合。

3 討 論

通過對78例經(jīng)ESD治療的消化道疾病患者的護(hù)理，認(rèn)為ESD具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后臟器功能恢復(fù)迅速、疼痛輕微、康復(fù)出院快的新型內(nèi)鏡下手術(shù)；（2）在閉合條件手術(shù)，避免開放性手術(shù)外源性因素的影響；可以在不進(jìn)行外科手術(shù)的情況下通過ESD獲得完整的組織病理標(biāo)本；（3）ESD使胃腫瘤患者免于器官切除，且ESD的1次切除率高，局部復(fù)發(fā)率低；（4）同一患者可以接受多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療。作為內(nèi)科護(hù)理中的一項(xiàng)專科護(hù)理，內(nèi)鏡護(hù)理工作有其特殊性，無論術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都要體現(xiàn)出高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，才能保證手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后的恢復(fù)，才能獲得滿意的護(hù)理效果。

ESD治療術(shù)中的護(hù)理配合至關(guān)重要［10］。護(hù)理配合要點(diǎn)為：（1）護(hù)士能夠理解醫(yī)生的操作思路，隨時(shí)調(diào)整并固定內(nèi)鏡位置，使病灶處于醫(yī)生可操作范圍內(nèi)，并保持內(nèi)鏡視野的清晰。（2）熟練操作各類內(nèi)鏡設(shè)備及附件。（3）遇到出血、穿孔時(shí)沉著冷靜，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療［11］。ESD的主要并發(fā)癥是消化道出血和穿孔。本病例中，1例（1.2%）患者在術(shù)中出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。術(shù)中穿孔考慮與病變與周圍組織粘連重、術(shù)中剝離的難度較大有關(guān)。對于術(shù)中穿孔的患者，其護(hù)理要點(diǎn)為：（1）可于術(shù)中配合醫(yī)生給予內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，或采取雙鏡聯(lián)合的方式予以在腹腔鏡下給予修復(fù)。（2）術(shù)后應(yīng)給予胃腸減壓、抗感染等對癥處理。（3）密切觀察引流胃液的顏色及量，密切監(jiān)測患者的體溫等生命體征以及癥狀變化情況。3例（3.8%）患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，該3例消化道出血均發(fā)生于術(shù)后48 h患者恢復(fù)飲食后，考慮與進(jìn)食不當(dāng)有關(guān)。對于術(shù)后合并消化道出血的患者，在護(hù)理方面應(yīng)積極配合醫(yī)生，給予建立靜脈通道、密切監(jiān)測生命體征，給抑酸、止血、補(bǔ)液等對癥處理［11］。

隨著ESD技術(shù)的不斷完善，內(nèi)鏡護(hù)理工作也將在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化流程，以取得更好的護(hù)理效果。

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