頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療進(jìn)展

王 琨，張 帆，黃 軒，沈洪興

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以滑膜關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，構(gòu)成關(guān)節(jié)的各種組織，如滑膜、軟骨、韌帶、肌腱以及骨骼均可受累。手足病變最為常見(jiàn)，多表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎;頸椎亦常受累，表現(xiàn)為各種頸椎不穩(wěn)，可導(dǎo)致延髓、脊髓或神經(jīng)根受壓而表現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。頸椎RA 患者常合并周圍關(guān)節(jié)的畸形、僵直或活動(dòng)受限，體格檢查不能準(zhǔn)確評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)，患者一旦出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀，頸椎不穩(wěn)已進(jìn)展較為嚴(yán)重。因此，應(yīng)加深對(duì)頸椎RA 的認(rèn)識(shí)，有助于疾病的及時(shí)診治。本文將就頸椎RA 的診斷和手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。

1 病理機(jī)制

RA 的主要病理改變是關(guān)節(jié)的滑膜炎癥、周圍軟組織的腫脹，并逐漸引起軟骨和骨質(zhì)的破壞，關(guān)節(jié)間隙逐漸狹窄并喪失解剖特征及生理功能。頸椎尤其是寰樞關(guān)節(jié)有豐富的滑膜組織，較易受累，因此當(dāng)RA 發(fā)展到一定程度時(shí)?？衫奂邦i椎，造成頸椎的穩(wěn)定性下降，引起各種頸椎不穩(wěn)［1］。

最常見(jiàn)的頸椎不穩(wěn)是寰樞椎半脫位(atlantoaxial subluxation，AAS)［1-2］。寰樞關(guān)節(jié)受侵時(shí)，齒突前后方均可受侵而變小變細(xì)，同時(shí)齒突后方的橫韌帶受破壞變得松弛甚至斷裂，且韌帶在側(cè)塊附著處也可被侵蝕，使其失去對(duì)齒突的支持功能，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)被破壞則進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。垂直脫位(vertical subluxation，VS)是由于枕寰關(guān)節(jié)和寰樞椎兩側(cè)小關(guān)節(jié)的腐蝕及骨質(zhì)流失、齒突通過(guò)枕骨大孔垂直移位所引起［1-2］。Oda 等［3］報(bào)道，輕度的RA 不會(huì)出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)，中度侵蝕性關(guān)節(jié)炎患者中52%出現(xiàn)垂直性頸椎不穩(wěn)，在嚴(yán)重侵蝕性關(guān)節(jié)炎患者中頸椎不穩(wěn)發(fā)生率高達(dá)88%。VS 可壓迫上段頸髓以及椎動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈等，嚴(yán)重時(shí)可壓迫延髓。齒突后上方血管翳的形成可加重壓迫癥狀［4］。下頸椎半脫位(subaxial subluxations，SAS)是由于鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)和椎間韌帶的結(jié)構(gòu)破壞所致，常造成多節(jié)段的椎體間移位，形成梯型畸形［1］。

頸部疼痛是頸椎RA 最常見(jiàn)的癥狀，主要由炎癥侵犯或神經(jīng)根受壓引起［5］。當(dāng)脊髓有受壓時(shí)患者可表現(xiàn)出四肢肌力和感覺(jué)減退、痙攣步態(tài)、異常甚至膀胱功能障礙等脊髓損傷征象［6］。AAS 患者由于椎動(dòng)脈扭曲、供血不足可導(dǎo)致眩暈、耳鳴或視覺(jué)障礙。VS 可導(dǎo)致齒突向上壓迫到延髓，產(chǎn)生面部感覺(jué)障礙、吞咽困難或者顱神經(jīng)損傷的癥狀［7］。

頸椎RA 早期多無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，且RA常累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)，尤其當(dāng)四肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)融合、僵直時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查較為困難，神經(jīng)癥狀明顯時(shí)頸椎不穩(wěn)已較為嚴(yán)重。所以，頸椎RA 患者的早期診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。

2 診斷與影像特征

2.1 診斷

依據(jù)臨床癥狀和血清學(xué)檢查對(duì)于RA 的診斷并不困難，血清檢查中的紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation，ESR)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)和抗鏈球菌溶血素“O”(抗“O”)，可反映RA 是否為活動(dòng)性。但通常RA 累及頸椎時(shí)病史已較長(zhǎng)，滑膜炎癥多數(shù)已趨于穩(wěn)定，血清學(xué)檢查對(duì)頸椎RA的診斷意義不大［7］。所以應(yīng)對(duì)所有RA 患者常規(guī)攝頸椎X 線片，如能攝頸椎動(dòng)力位X 線片則更具診斷價(jià)值，可以觀察到早期或隱匿性的頸椎不穩(wěn)。

隨著周圍關(guān)節(jié)病變的加重頸椎受累的概率大大增加，且頸椎病變的嚴(yán)重程度與周圍關(guān)節(jié)病變程度呈明顯相關(guān)［3，8-9］，因此，Imagama 等［8］提出一種實(shí)用性較好的預(yù)測(cè)RA 患者頸椎病變的指標(biāo)，大關(guān)節(jié)指數(shù)(large joint index，LJI)，并發(fā)現(xiàn)LJI 與RA 頸椎不穩(wěn)的相關(guān)性較高，當(dāng)LJI＞4 分時(shí)對(duì)RA 患者進(jìn)行頸部的X 線片檢查，可提高頸椎不穩(wěn)的檢出率。

CT 可更清楚地顯示骨質(zhì)破壞情況，在顯示骨性結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)及矢、冠狀面的重建上較X 線片有重要價(jià)值，也適用于某些MRI 檢查有禁忌證患者。MRI可清晰地顯示脊髓受壓的原因是骨還是增厚的軟組織血管翳，并可顯示脊髓受壓的程度及是否存在變性。近年來(lái)有學(xué)者提出可利用MRI 對(duì)頸椎RA 患者的骨髓水腫程度進(jìn)行量化，以判斷頸椎的滑膜炎癥和病理?yè)p害是否為活動(dòng)性，從而指導(dǎo)臨床治療［10］。

2.2 影像特征

AAS 可用前寰齒間距(anterior atlantodental interval，AADI)和后寰齒間距(posterior atlantodental interval，PADI)進(jìn)行評(píng)估。AADI 是從寰椎前弓后緣到齒突前緣之間的距離，如果＞3 mm 且在頸椎后伸位及前屈位X 線片上測(cè)量值有變化即可診斷為AAS［11］。PADI 是從齒突后緣到寰椎椎板的前緣的距離，可用來(lái)評(píng)估脊髓的骨性空間大小，CT 成像可對(duì)PADI 進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，但脊髓的可用空間可能小于從X 線片或CT 上評(píng)估的PADI，因?yàn)檐浗M織血管翳也可能導(dǎo)致脊髓壓迫。Boden 等［12］的長(zhǎng)期隨訪研究表明，PADI 與神經(jīng)損害的相關(guān)性要比AADI更為密切，PADI≤14 mm 則有很大的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展成脊髓病。

對(duì)于判斷VS 有多種測(cè)量方法，較為常用的為以下3 種:McGregor 法為測(cè)量齒突尖部與硬腭和枕骨大孔后緣連線(McGregor 線)的距離，VS 指齒突上移超過(guò)McGregor 線＞4.5 mm;Ranawat 法是指在側(cè)位X線片上從樞椎椎弓根向上沿齒突縱軸作直線，測(cè)量該線與寰椎前、后弓連線交點(diǎn)的距離，當(dāng)該距離男性＜17 mm、女性＜15 mm 時(shí)為顱骨下沉;Redlund-Johnell法為測(cè)量樞椎椎體下緣中點(diǎn)與McGregor 線的距離，男性＜34 mm 及女性＜29 mm 為異常，這一指標(biāo)反映了枕骨及寰樞椎間的病理改變，出現(xiàn)異常時(shí)與神經(jīng)損害及其嚴(yán)重程度相關(guān)性較好［13］。文獻(xiàn)［14］顯示將McGregor 法、Ranawat 法及Redlund-Johnell 法聯(lián)合應(yīng)用效果最佳，敏感度達(dá)94%。

SAS 的程度可用下位椎體相對(duì)上位椎體滑移的百分比進(jìn)行測(cè)量。下頸椎椎管矢狀徑與脊髓病變的有無(wú)有很好的相關(guān)性，椎管矢狀徑＜13 mm 的患者發(fā)生脊髓病變的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，如果＞13 mm，可以觀察到寰樞椎或下頸椎的畸形可能并無(wú)癥狀［12］。

3 手術(shù)治療

3.1 手術(shù)指征

RA 是一種進(jìn)展性的炎性疾病，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為改善病情的抗風(fēng)濕藥物(disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs)無(wú)法治愈疾病或阻止病程進(jìn)展，對(duì)于頸椎RA 文獻(xiàn)［9，15］支持這種觀點(diǎn)。Zoli 等［15］對(duì)一組20例早期RA 患者進(jìn)行抗風(fēng)濕治療，隨訪觀察18 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)疾病仍在進(jìn)展，其中5例患者(20%)出現(xiàn)上頸椎的受侵、畸形，病變?cè)缙跓o(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血沉加快和周圍關(guān)節(jié)腫脹，頸椎病變進(jìn)展同時(shí)周圍關(guān)節(jié)滑膜也受到明顯侵蝕。Hirano 等［9］通過(guò)對(duì)一組101 位行關(guān)節(jié)置換術(shù)的RA患者進(jìn)行回顧性觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前頸椎X 線片提示62例(61.4%)患者出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后并進(jìn)行規(guī)律的抗風(fēng)濕藥物治療，隨訪5年后頸椎不穩(wěn)患者達(dá)82例(81.2%)。

當(dāng)患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的頑固性頸痛、進(jìn)展性頸椎不穩(wěn)和神經(jīng)功能障礙時(shí)，常需手術(shù)治療。C2神經(jīng)根性痛通常與AAS 有關(guān)，后路C1，2固定和融合可緩解或治愈＞90%的C2神經(jīng)根痛［16］;對(duì)頸椎不穩(wěn)進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)可防止脊髓病的發(fā)生;RA 患者逐漸發(fā)展成脊髓型頸椎病時(shí)通常需手術(shù)治療，以阻止脊髓病變的進(jìn)展。

術(shù)前影像學(xué)評(píng)估至關(guān)重要，有助于進(jìn)一步診斷并制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。根據(jù)影像學(xué)評(píng)估可確定頸椎不穩(wěn)是否為可復(fù)性，并判斷脊髓受壓情況。AAS可造成椎動(dòng)脈推移、受損，術(shù)前需評(píng)估C1，2旋轉(zhuǎn)畸形的范圍，或可行椎動(dòng)脈CTA、MRA 檢查以確定椎動(dòng)脈受累情況。

3.2 手術(shù)方式

對(duì)AAS 來(lái)說(shuō)，后路手術(shù)因暴露方便、操作空間較大而最為常用，Gallie 和Brooks 寰樞椎融合術(shù)作為經(jīng)典的手術(shù)方式至今仍廣泛使用。如果是難復(fù)性畸形或伴有脊髓明顯受壓時(shí)，有必要行寰椎椎板切除減壓，并使用椎弓根或側(cè)塊螺釘技術(shù)進(jìn)行固定。Magerl 法寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定可獲得足夠的穩(wěn)定性，Harms 寰樞椎側(cè)塊融合技術(shù)可達(dá)到很好的融合效果。

VS 可造成脊髓受壓和神經(jīng)功能損害，因此常需手術(shù)治療。術(shù)前可行Halo 牽引以獲得間接的減壓，如果牽引無(wú)效則需要先行經(jīng)口齒突切除。上述寰樞椎融合術(shù)均可獲得良好的固定效果，但文獻(xiàn)［17］顯示利用寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)行寰枕融合或寰樞椎融合時(shí)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。寰枕融合較寰樞椎融合相比風(fēng)險(xiǎn)高且術(shù)后發(fā)生AAS 的概率增高［18-19］，而寰樞椎融合術(shù)后下頸椎脫位的發(fā)生率較高，以C3/C4最為常見(jiàn)［18，20］。對(duì)于沒(méi)有明顯神經(jīng)壓迫的VS，則可考慮行后路植骨塊-釘棒聯(lián)合寰枕融合術(shù)，這既可提供良好的穩(wěn)定性又可提高融合率。

對(duì)于SAS 前路和后路頸椎融合術(shù)均可。對(duì)于多節(jié)段頸椎畸形來(lái)說(shuō)，最好是選擇后路手術(shù);對(duì)于難復(fù)性畸形的患者，易選用前路減壓融合。文獻(xiàn)［21］顯示SAS 的預(yù)后較差，因此應(yīng)早期手術(shù)治療以阻止疾病進(jìn)展及脊髓病變。

許多RA 患者會(huì)出現(xiàn)多節(jié)段的頸椎不穩(wěn)甚至畸形，有學(xué)者建議可將所有節(jié)段進(jìn)行固定、融合甚至可將整個(gè)頸椎進(jìn)行融合［18，21］。當(dāng)患者同時(shí)有AAS 和SAS 時(shí)，可選擇枕-胸長(zhǎng)節(jié)段融合，避免術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生［19］。也有學(xué)者提出可對(duì)病變部位行局部融合并進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段的后路內(nèi)固定［5］，且一旦融合牢固后可去除固定以增加頸部活動(dòng)范圍。

3.3 預(yù)后

疾病早期行寰樞椎或枕頸部固定手術(shù)可解除神經(jīng)壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有效減緩炎癥破壞過(guò)程。譚俊銘等［22］研究發(fā)現(xiàn)早期寰樞椎或枕頸部穩(wěn)定手術(shù)，可有效減緩頸椎RA 的炎癥破壞過(guò)程，雖然RA 病程仍呈進(jìn)行性，但術(shù)后患者的齒突周圍血管翳較術(shù)前明顯減小。文獻(xiàn)［23］顯示Ranawat Ⅱ級(jí)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，而Ranawat Ⅲ級(jí)患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)不佳。

對(duì)于神經(jīng)功能為Ranawat Ⅲb 期的RA 患者，是否需手術(shù)治療尚無(wú)定論。Falope 等［24］對(duì)一組18例此類患者進(jìn)行非手術(shù)治療，隨訪至6 個(gè)月時(shí)死亡率達(dá)47%，患者主要死于支氣管肺炎或肺栓塞等并發(fā)癥。Nannapaneni 等［25］對(duì)29例患者進(jìn)行手術(shù)治療并隨訪發(fā)現(xiàn)，6 個(gè)月時(shí)存活率為83%(24例)，其中19例(65%)神經(jīng)功能改善到Ranawat Ⅲa 級(jí)，5例(17%)功能恢復(fù)到Ranawat Ⅱ級(jí)。因此，Mukerji等［7］建議對(duì)所有脊髓受累的頸椎RA 患者，無(wú)論其神經(jīng)功能損害的嚴(yán)重程度如何均進(jìn)行手術(shù)治療，以防止神經(jīng)功能進(jìn)一步的惡化、促進(jìn)功能恢復(fù)。

綜上所述，RA 可導(dǎo)致進(jìn)展性的滑膜炎癥和關(guān)節(jié)畸形，除手足之外，頸椎亦常受侵犯，可造成多種頸椎不穩(wěn)。AAS 最常見(jiàn)，其次為VS 和SAS。頸椎RA 患者早期僅表現(xiàn)為頸痛或輕微的脊髓損害癥狀，易被周圍關(guān)節(jié)病變所掩蓋，臨床上常造成誤診、漏診。對(duì)RA 患者常規(guī)行頸椎影像檢查可發(fā)現(xiàn)早期的頸椎不穩(wěn)，但檢出率較低，周圍大關(guān)節(jié)多數(shù)受侵時(shí)常預(yù)示頸椎已受侵犯，并可通過(guò)MRI 檢查判斷頸椎病變是否為活動(dòng)性。藥物治療難以有效阻止RA 患者頸椎病變的發(fā)生。對(duì)于有頑固性頸痛、頸椎不穩(wěn)或神經(jīng)功能障礙的患者需手術(shù)治療。手術(shù)可緩解或治愈頸痛、穩(wěn)定頸椎、解除脊髓壓迫，當(dāng)然對(duì)于病程晚期患者，神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)增大。

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