二重濾過血漿置換治療家族傾向性脂蛋白腎病2例

陳 潔，趙雪紅，何海碩，胡 峰

例1 女，17歲。以“浮腫、尿檢異常1個月，加重2 d”于2010-05-24入院。既往體健，否認家族中有腎病、傳染病及遺傳病史。入院查體：血壓100/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），雙側(cè)眼瞼浮腫，心肺聽診未聞及異常，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙下肢浮腫。實驗室檢查：尿常規(guī)：隱血2＋、蛋白＋，血沉30 mm/h，C反應(yīng)蛋白0.254 mg/L；血漿總蛋白 59.9 g/L、白蛋白 34 g/L、球蛋白25.9 g/L；甘油三酯 3.14 mmol/L、總膽固醇4.05 mmol/L，血尿酸 355 μmol/L；肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)無明顯異常，24 h尿蛋白定量2.98 g，自身抗體均陰性。B超示：雙腎形態(tài)飽滿（LK 10.4 cm，RK 9.3 cm）。腎活檢結(jié)果：肉眼見線形組織2條，長0.8～1 cm。光鏡下見28個腎小球，小球體積增大，細胞數(shù)80～110個/球，毛細血管系膜細胞及基質(zhì)彌漫性增生伴節(jié)段硬化，毛細血管呈血管瘤樣擴張，毛細血管腔內(nèi)充以均質(zhì)樣物質(zhì)，1處球囊粘連，個別小球包蔓氏囊壁增厚，腎小管可見刷狀緣脫落，管腔擴張，腎間質(zhì)輕度水腫，無炎細胞浸潤及纖維化，未見明顯血管病變。特殊染色：PAS可見腎小球毛細血管系膜細胞基質(zhì)增生，節(jié)段硬化；masson可見毛細血管腔內(nèi)充以均質(zhì)樣物質(zhì)；PASM可見毛細血管瘤樣擴張。免疫熒光未見腎小球，免疫組化見41個腎小球，IgA（＋），IgM（－），IgG（－），C3(+－)，沿腎小球系膜區(qū)及毛細血管腔內(nèi)深褐色物質(zhì)沉積。病理診斷：脂蛋白腎小球腎病（建議進一步檢查），腎穿標本送南京總醫(yī)院行Apo－B、Apo－E染色陽性，確診脂蛋白腎病明確。

例2 系例1的表姐，女，28歲。以“鼻塞、流涕、浮腫1個月余，肉眼血尿3 d”入院。于入院1個月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、流涕、雙下肢浮腫，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診為“腎病綜合征”，給予足量激素、降脂等綜合治療，并行腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，經(jīng)治療后效果差，仍持續(xù)肉眼血尿。查尿常規(guī)：BLD+++，蛋白質(zhì)+++，尿葡萄糖+，白細胞-。超聲回示：膀胱內(nèi)積血塊、右側(cè)腎盂積水，右側(cè)輸尿管上段積血、雙腎實質(zhì)彌漫性損傷、右側(cè)輸尿管擴張伴右腎輕度積水，否認家族遺傳病史。入院查體：血壓136/80 mmHg，心肺腹檢查未見異常，右腎輕度扣擊痛，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：尿潛血+++、尿蛋白+++，尿沉渣紅細胞++、白細胞++；尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢測：紅細胞碎片1%，尿肌紅蛋白陰性，24 h蛋白定量8.32 g，腎功能 Scr111.4 μmol/L、BUN 9.8 mmol/L， 胱抑素 1.57 mg/L；血漿總蛋白 43.7 g/L、白蛋白 17.6 g/L、球蛋白 26.1 g/L、白球比例0.67，甘油三脂3.02 mmol/L、膽固醇5.11 mmol/L；胸部CT提示胸腔積液。腎活檢結(jié)果：光鏡下見60個腎小球，毛細血管壁呈血管瘤樣擴張，管腔內(nèi)充滿淡然泡沫或顆粒樣血栓樣物質(zhì)，腎小球上皮及內(nèi)皮細胞空泡變性，基底膜呈雙軌，系膜細胞及基質(zhì)增生，可見插入，少量腎小管小灶狀散在萎縮，偶見蛋白管型，間質(zhì)輕微纖維組織增生，極少量巨噬細胞灶狀浸潤。小動脈增厚、有的管腔狹窄、有的閉塞。免疫熒光未見腎小球，免疫組化見5個腎小球，IgA沿部分毛細血管壁顆粒樣沉積，C3（+）沿個別毛細血管壁細顆粒樣沉積。電鏡示：1個腎小球，已硬化。腎小管上皮細胞含有空泡及蛋白滴，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)輕度擴張，少數(shù)腎小球萎縮，基底膜增厚，可見少量管型，間質(zhì)膠原纖維輕度增生，有少量淋巴細胞及泡沫細胞存在。提示：脂蛋白腎小球腎病；腎穿標本送南京總醫(yī)院行Apo－B、Apo－E染色陽性，確診脂蛋白腎病明確。

確診后2例均在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上使用旭化成OP-08W膜式血漿分離器和EC-40W血漿成分分離器，應(yīng)用二重濾過血漿置換治療，每日或隔日1次，治療3～5次，收集每次治療前后的血樣及丟棄液，檢測每次治療前后的血脂、血漿蛋白濃度及丟棄液中血脂濃度，并在治療結(jié)束后檢測尿蛋白定量。結(jié)果顯示例1患者血甘油三酯從3.14 mmol/L降至0.74 mmol/L，血漿白蛋白從34 g/L升至40.9 g/L，血漿球蛋白從25.9 g/L降至17.1 g/L，尿蛋白定量從2.98 g/24 h降至1.53 g/24 h。例2患者血甘油三酯從3.02 mmol/L降至1.7 mmol/L，血漿白蛋白從17.6 g/L升至36.1 g/L，血漿球蛋白從26.1 g/L降至17.2 g/L，尿蛋白定量從8.32 g/24 h降至1.64 g/24 h。而顯示，2例治療前后血脂平均下降60%，血漿白蛋白平均上升35.5%，球蛋白平均下降34%，尿蛋白定量平均下降64.5%，丟棄液以球蛋白為主，血脂水平 （包括ApoE）總體呈下降趨勢，但在每次吸附后明顯下降，下次吸附前再次升高，提示可能由于組織中沉積的脂蛋白轉(zhuǎn)移至血漿中所致，浮腫消失，全身癥狀好轉(zhuǎn)。2例出院后隨訪至今復(fù)查未出現(xiàn)浮腫等癥狀，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血脂水平基本維持正常。

血漿置換（plasma exchange，PE）是一種常用的血液凈化方法，是指抽取患者血液后經(jīng)血液置換機除去血漿或血漿中有害成分，再給患者回輸，并補充等量的置換液（一般以膠體如血漿及白蛋白為主），以除去或減少血漿中的病理成分，達到治療疾病的目的。二重濾過血漿置換是較血漿置換更為先進的一種療法，對患者的血漿進一步進行選擇性的清除，是使經(jīng)血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔更小的血漿成分分離器，除去分子量大的蛋白，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上補充液（血漿或白蛋白溶液）再輸回人體，因此每次僅需要數(shù)百毫升的血漿或其他置換液即可完成PE需要數(shù)千毫升血漿才能達到的治療目的。既節(jié)約置換液、減少輸血傳染病，又能在保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下增加代謝產(chǎn)物排出量。目前臨床上用于治療多種疾病，如自身免疫性疾病、高血脂、器官移植排斥反應(yīng)等。本文2例患者作為嘗試性應(yīng)用二重血漿置換治療，對于脂蛋白腎病來說雖然不能從根本上進行病因治療，并且存在復(fù)發(fā)的可能，但從此次2例家族性脂蛋白腎病患者治療效果可以得出，該療法能明顯改善患者血脂異常，減輕患者尿蛋白，升高其血漿白蛋白，降低腎小球濾過壓力，可以延緩其腎功能不全的進展，有望改善脂蛋白腎病患者的預(yù)后。因此筆者認為，在目前常規(guī)治療難以奏效的情況下，二重血漿置換不失為脂蛋白腎病的一條可以嘗試的治療途徑。