原發(fā)性腦干損傷后患者的觀察與刺激性護理

王 瓊 陳弟洪 劉 帆

原發(fā)性腦干損傷是受傷當時既出現(xiàn)并不伴有顱內高壓的腦干損傷，常與彌漫性軸索損傷并存，而約有10% ～20%的重型顱腦損傷伴有腦干損傷，是一種嚴重的，甚至是致命的，其病死率最高達到70%［1］。傷后的病理改變是構成臨床表現(xiàn)的基礎，在傷后的不同階段病理變化也隨之轉化［2］。本文對我院2008年5月～2010年4月收治的86例原發(fā)性腦干損傷患者的觀察和刺激性護理進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科收治原發(fā)性腦干損傷患者86例，其中男54例，女32例。年齡5～76歲，平均32.17歲。致傷原因:車禍傷52例，墜落傷21例，摔傷13例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院評估時檢測:(1)意識障礙。86例患者均原發(fā)昏迷，時間6 h～183 d，平均36.5 d。入院時GCS評分均不超過8分，其中3～4分28例，5～6分31例，7～8分27例。(2)瞳孔變化及眼球活動。24例瞳孔大小無改變，37例瞳孔有改變(單側變大12例，單側變小9例，雙側變大10例，雙側變小6例)，25例瞳孔大小多變。38例對光反射遲鈍，22例一側瞳孔散大對光反射消失，26例對光反應存在。21例有不自主眼球活動，65例眼球固定，其中雙眼固定中立位51例，一側凝視11例，分離外展3例。(3)生命體征改變。呼吸不規(guī)則16例;血壓不穩(wěn)定21例;體溫在39℃以上39例;體溫不升45例。(4)去大腦強直及肢體活動情況。18例去大腦強直，25例去皮質強直，43例正常。33例刺激肢體有活動反應。一側巴氏征(+)28例，雙側巴氏征(+)41例，巴氏征(－)17例。(5)并發(fā)癥及復合傷。8例合并肺炎(5例于傷后3 d內發(fā)生);6例并發(fā)急性腎衰竭，均于傷后1周內發(fā)生;14例并發(fā)消化道出血，均于1周左右發(fā)生;4例并發(fā)酸中毒;5例合并有腎、肺等內臟損傷。

1.3 處置原則與方法 所有病例均做仔細全面的入院病情及護理狀況評估，認真觀察意識、瞳孔及生命體征，以此進行系統(tǒng)護理。常規(guī)吸氧，檢查呼吸道是否通暢，如有異物，予以清除，必要時行氣管切開;查看患者有無傷口及其大小、部位、出血狀況及污染程度;檢查有無四肢、胸腹等聯(lián)合傷;如需手術，立即做好術前準備;常規(guī)抗炎、促醒、神經(jīng)營養(yǎng)支持、糾正水鹽電解質紊亂等治療;在治療同時，結合治療方案，執(zhí)行個體化刺激性護理，并根據(jù)病情變化進行修改調整。

2 結果

本組86例患者，經(jīng)過精心的治療和個性化的刺激性護理，痊愈37例，中殘18例，重殘7例，植物生存2例，死亡22例，無護理并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

3.1 病情觀察

3.1.1 意識 原發(fā)性腦干損傷后即出現(xiàn)昏迷，意識障礙較深，而且持續(xù)時間一般較長?；颊咭庾R變化不容易判斷，給護理觀察帶來了難度。即使出現(xiàn)大的顱內血腫，意識變化一般不顯著，但仍要嚴密觀察意識障礙是否進行性加深，并結合血壓、心率和呼吸模式綜合評估，必要時行CT和MRI檢查助診。本案中有9例患者發(fā)生意識加深，急診CT檢查提示顱內出血，立即給予積極處理。

3.1.2 瞳孔 瞳孔的變化是反映顱腦損傷程度及病情發(fā)展的重要指標。腦干損傷患者瞳孔表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)瞳孔不等大、極度縮小、大小不等或多變的特點。雙側瞳孔散大及特重型顱腦外傷患者如行積極有效的治療也是有一定生存率的［3，4］。本資料中有8例患者出現(xiàn)瞳孔不等大，急診CT檢查有3例提示顱內出血，5例提示腦水腫加重，為進一步治療提供了重要依據(jù)。

3.2 護理措施

3.2.1 體位 抬高床頭30°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓，增加肺通氣量。冬眠期間應采取平臥位，因頭低位易使腦組織充血，使腦壓增高，腳低位易發(fā)生腦缺血。

3.2.2 重視血壓和心率的監(jiān)測與護理 患者由于腦干損傷，常出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，容易導致錯誤判斷和掩蓋病情變化。因此，持續(xù)心電監(jiān)護，記錄血壓和心率的動態(tài)變化，結合意識改變，有助于判斷顱內情況。本案中有11例患者出現(xiàn)心率增快140次/min以上，血壓增高，呼吸加快30次/min以上，急診CT檢查提示腦水腫加重，為患者的治療贏得了寶貴時間。

3.2.3 高熱及亞低溫的護理 傷后早期出現(xiàn)的高熱，多由腦干損傷和丘腦下部損傷所致，高熱致代謝增加，加重缺氧，促進腦水腫。盡快給患者應用冬眠合劑及冰帽、冰毯物理降溫，降低腦細胞耗氧量，改善缺氧狀態(tài)，促進腦細胞功能恢復，減輕腦水腫。研究表明亞低溫治療的目的是通過降低人體體溫，以降低腦基礎代射率、降低腦細胞氧耗量、減少乳酸堆積、保護血腦屏障、減輕腦水腫、抑制內源性產(chǎn)物的毒害作用、減少神經(jīng)細胞內鈣超載、促進腦細胞結構和功能修復等功能，療效滿意［5］。本資料中有39例患者出現(xiàn)高熱，盡早行亞低溫治療后，減輕了病情的惡化。

3.2.4 個性化刺激性護理 昏迷是腦組織廣泛損傷、水腫壓迫或皮質的保護性抑制或腦干網(wǎng)狀結構損傷所致。所以，在生命體征穩(wěn)定時，宜盡早采用刺激性康復護理。因為刺激可以引起興奮反應和抑制反應，配合藥物治療等綜合措施，能促使未受累的腦細胞代償，從而彌補變性受損腦細胞的功能，改變大腦皮質的抑制狀態(tài)，加快意識恢復，促進神經(jīng)功能的恢復。

3.2.4.1 聽覺刺激護理 (1)護理人員在做任何操作時都要給患者解釋。(2)在患者床旁，給患者提供一個有規(guī)律的聽覺刺激。根據(jù)患者的愛好播放一些錄制的節(jié)目及患者最親密對象的聲音，音量以常人能聽清楚為宜，通過耳塞置于患者耳邊，每次20～30 min，每天早中晚3次。如本組中有3例患者是佛教信仰者，播放的是經(jīng)文。(3)讓患者最親愛的人如父母、妻兒叫他的名字、稱呼或呢稱，如“相信自己，你一定能醒來”等具有鼓勵、刺激性的語言，每次5～10 min，每天3次。(4)讓親人在患者耳邊讀他喜歡聽的文章，講述他較難忘的事和物，每次10～15 min，每天2次。(5)治療過程中避免使用引起吃驚反應的刺激。以上刺激均在21:00以前進行。本組中有41例患者通過聽覺刺激對其康復產(chǎn)生很好的效果。

3.2.4.2 視覺刺激護理 (1)在患者床旁，為其提供一個良好的視覺刺激環(huán)境，比如彩色的、熟悉的物體，家庭照片等。(2)給自然光線及手電光照射。自然光線照射，每次40 min，每天2次，分上午和下午進行;手電光照射每天6次，照射頭部正面和側面，往返10次?？捎勺o理人員指導家屬進行。

3.2.4.3 冷熱刺激護理 用專人專用冰袋，外包一次性治療巾，在患者手掌、頸兩側快速摩擦，往返7～8次，每次5～10 min，每天6次;用熱水(溫度在38～40℃左右)洗腳、擦身，每次20 min，每天2次?？捎勺o理人員指導家屬進行。

3.2.4.4 疼痛刺激護理 護理人員用棉簽刺激患者四肢較敏感部位，如足底、指尖等部位，每次8～10 s，每天4次。足底刺激由外向內進行，指尖刺激由大拇指－示指－中指－無名指－小指的順序進行。

3.2.4.5 撫摸刺激護理 在較安靜的環(huán)境中，讓患者的親人如愛人、父母、子女對患者的頭面部(包括耳垂)、體表進行撫摸，每次5～10 min，每天3～4次，并結合語言撫慰。

3.2.4.6 康復刺激護理 由護士協(xié)助康復科醫(yī)師做四肢關節(jié)被動運動及肌群康復訓練，從大關節(jié)到小關節(jié)，每次30 min，每天2～3次，可防關節(jié)強直、肌肉萎縮。

3.2.4.7 正中神經(jīng)電刺激 在臨床上用于急性期昏迷患者的促蘇醒治療已多年，發(fā)現(xiàn)能縮短患者昏迷時間和減少致殘率，提高患者生活質量，但其作用機制尚不明確［6，7］。通過測定昏迷患者刺激前后腦血流量變化和神經(jīng)遞質變化來初步探討其可能作用機制。刺激周圍神經(jīng)尤其是正中神經(jīng)，可抑制昏迷患者體內β2內啡肽的釋放從而抑制顱內壓升高，挽救頻死神經(jīng)元，促進蘇醒［6］。此操作由康復科醫(yī)師負責，傷后早期即可使用。

3.2.5 心理護理 原發(fā)性腦干損傷患者意識恢復后常伴有心理功能及認知功能障礙，患者出現(xiàn)易激惹、行動緩慢、智力語言能力下降等。本組中有48例患者出現(xiàn)此類表現(xiàn)。因此，心理護理很重要，首先鼓勵患者有效活動，做一些力所能及的勞動，如洗臉、刷牙、穿衣、扣紐扣等由粗到細的活動。其次根據(jù)患者智力語言水平有針對性進行訓練，如發(fā)音、閱讀、數(shù)字游戲等由簡單到復雜循序漸進進行。患者激惹時，可以播放一些舒緩的音樂緩解情緒。在心理護理中患者親人的支持尤為重要，但他們同樣也需要社會的支持，通過讓他們參加“病友會”，互相交流、學習可以使其感到存在的價值。同樣患者親人也需要支持、需要心理疏導，參加“病友會”，也能增加患者家屬的信心，更有利于患者早日康復。

4 結論

原發(fā)性腦干損傷患者病情重，臨床表現(xiàn)復雜多變，護理難度較大。因此，入院早期嚴密觀察病情、盡早有效的刺激性護理、根據(jù)病情制訂合理的個體化護理方案是提高治愈率、降低并發(fā)癥、減少死亡率和致殘率、促進患者恢復并提高生存質量的重要因素。

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［3］ 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(6):381.

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［5］ 陸兆豐，賈 峰，邱永明，等.亞低溫對創(chuàng)傷性腦損傷后線粒體－酮戊二酸脫氫酶活性的影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(11):659.

［6］ 徐彬彬，王 中.正中神經(jīng)電刺激對顱腦損傷后昏迷病人促蘇醒作用的臨床研究［J］.中國校醫(yī)，2006，20(1):14 －17.

［7］ Peri CV，Shaffrey ME，F(xiàn)arace E，et al.Pilot study of electrical stimulation on median nerve in comatose severe brain injured patients:3－ month outcome［J］.Brain Inj，2001，15(10):903 － 910.